Las guías orientadoras para el Uso Racional de Antimicrobianos surgen como una necesidad mundial por factores asistenciales ; administrativos y legales.

Desde el punto de vista asistencial, el uso intensivo de los quimioterápicos han llevado a la aparición de cepas nosocomiales de altísima resistencia y virulencia que amenazan la vida de los pacientes afectados y obligan a la utilización de nuevos antibióticos.

Administrativamente esto se refleja en una derivación creciente de fondos para atender estas necesidades en desmedro de otras.

Las infecciones nosocomiales son causa creciente de juicios a la actividad médica.

Nuestro Hospital, por su complejidad, no ha escapado a esta grave problemática.

En los últimos años se han difundido programas en todo el mundo para dar respuesta a estas situaciones y utilizando conocimientos de gran interes tales como:

Investigaciones recientes, han demostrado que ciertas dosis utilizadas convencionalmente son inadecuadas ya sea por bajas (quinolonas) o bien excesivamente elevadas (cefalosporinas de 3a. generación para infecciones no graves).

Asimismo, otros ATB por su efecto post-ATB (aminoglucósidos) o por su media prolongada (metronidazol) pueden administarse con intervalos mas amplios y aún que su uso en monodosis diaria (aminoglucósidos) pueden ser menos tóxicos y mas eficaces. Otros en cambio tienen tan buena biodisponibilidad que su uso parenteral solo se justifica ante la imposibilidad de ingesta (metronidazol, fluconazol) o aún es superior la via oral a la parenteral (quinolonas).

Es por ello que hemos decidido difundir un Programa desarrollado en el Hospital de Veteranos del Centro Médico de Luoisville cuyo Jefe de División de Enfermedades Infecciosas del Dto de Medicina de la Universidad de Louisville es el Dr. Julio Ramírez (Ex- médico de nuestro Hospital).

Nuestra intención es aplicarlo en el Hospital y para tal fin personal del Servicio de Infectología ha concurrido a dicho Centro a recibir adiestramiento.

La guía ha recibido algunas modificaciones para adaptarlas a la realidad local.

1.- USO PROFILACTICO (P).

USO TERAPEUTICO:

2.- EMPIRICO (E)

3.- DOCUMENTADO (D)

4.- ROTACION A TERAPIA ORAL.

1.- PROFILACTICO (P): es usado para prevenir infecciones. Es utilizado en actividades quirúrgicas (ver Norma correspondiente) y clinicas (bronquitis crónica, esplenectomizados, fiebre reumatica, endocaridtis).

2.- EMPIRICO (E): tratamiento inicial dirigido a los patógenos mas probables en una situación clínica definida. Antes de la indicación empírica, deben tomarse las muestras bacteriológicas adecuadas. El uso de estos ATB no deben extenderse mas allá del tiempo requerido para la obtención de los resultados de los cultivos.

3.- DOCUMENTADO (D): tratamiento con el o los ATB mas adecuados según el antibiograma. El espectro antibiotico debe estrecharse lo mas posible para cubrir al microorganismo identificado como agente etiológico.

4.- ROTACION A TERAPIA ORAL: reemplaza a la terapia parenteral para completar el periodo de tratamiento. La terapia intravenosa se emplea casi siempre en infecciones serias para asegurar niveles sericos por encima de la CIM o CMB de un determinado organismo. Los pacientes con infecciones localizadas en areas de pobre penetración antibiótica (meningitis, endocaditis), y en pacientes con deficiencias inmunologicas (neutropenia, p. ej), altas dosis de ATB por via parenteral son recomendadas durante la totalidad del tratamiento.

La mayoia de los pacientes no tienen infecciones que requieran el uso permanente de la via parenteral. En estos casos deben rotarse a la via oral.

CRITERIOS DE ROTACION

1.- No hay indicaciones de terapia endovenosa ( meningitis; endocarditis, neutropenia).

SI EL PACIENTE CUMPLE CON LOS 5 CRITERIOS EXPRESADOS, LA TERAPIA PUEDE SER COMPLETADA POR UN ATB QUE SEA BIEN ABSORBIDO POR VIA ORAL.

 MODALIDAD DE APLICACION DEL PROGRAMA EN NUESTRO HOSPITAL

Se ha decidido que, en las recetas, el médico tratante especifique el tipo de indicación colocando en el márgen superior el tipo de indicación : (P) ; (E) o (D) como claves de PROFILAXIS, EMPIRICO Y DOCUMENTADO.

PROFILAXIS: se dejará de dispensar el ATB automáticamente a las 24 hs. de la indicación, salvo las excepciones previstas en el capítulo correspondiente.

EMPIRICO: se dejara de dispensar automáticamente a las 72 hs de la indicación, para evaluar un esquema especifico.

DOCUMENTADO: se dejará de dispensar a los 7 días para evaluar la posibilidad de rotación a medicación oral.

El Programa será monitoreado por un Profesional adiestrado a tal fin.

Categorías sugeridas para determinar la racionalidad del uso de antibióticos
(Adaptado de Prevention and Control of Nosocomial Infections. R. Wenzel. 1997)

1.- INDICACION:

El uso de ATB está justificado como TERAPIA en pacientes con infecciones microbiologicamente documentadas (microorganismos aislados en un paciente con signos o sintomas de infección) o clínicamente documentadas (se ha sugerido que debería ser definido como la presencia de al menos dos de los siguientes signos o síntomas: 38º o menos de 36º, dolor o inflamación en sitios específicos, mas de 10.000 leucocitos mm3 o menos de 3.500 mm3, o datos Radiológicos compatibles con infección).

Los ATB están indicados como PROFILAXIS en cirugía (2 hs. antes a la incisión o en la inducción anestésica) en algunos de los mas frecuentes procedimientos quirúrgicos.

Los ATB están indicados como PROFILAXIS para prevenir la oftalmopatía neonaturon por gonococo; infecciones por P. carinii, infecciones recurrentes del tracto urinario en las mujeres; mani´pulación dental en pacientes con enfermedad valvular cardíaca; fiebre reumática; malaria; tuberculosis en los conversiones de PPD, portadores de S. aureus meticilino-resistente.

2.- SELECCION:

El ATB seleccionado deberá ser activo contra los mas probables organismos causantes de la infeccion. La posibilidad de variaciones geográficas en la sensibilidad debe ser tenido en cuenta. Los datos son actualizados periódicamente in The Medical Letter on Drugs and Therapeutics ( en nuestro medio se pueden obtener del SIR de SADEBAC o del Comité dr Resistencia a ATB de la Asociación Panamenricana de Infectología. Para los datos del Hospital solicitarlos al S. de Bacteriología).

Una vez obtenidos los resultados de sensibilidad la terapia será cambiada a un régimen mas restrictivos. Ante la misma eficiencia eligir el mas económico.

3.- DOSIS:

La dosis de los antibióticos deben alcanzar niveles bactericidas (usualmente 4 veces por encima de la CIM del organismo) en el sitio de la infección. Determinación de los niveles picos para prevenir toxicidad y valle para prevenir dosis subterapéuticas son de utilidad en infecciones de riesgo vital tales como endocarditis y meningitis. (Estas guías contienen tablas de dosis sugeridas para medicamentos parenterales y orales).

4.- INTERVALO DE DOSIS:

Debe ajustarse de acuerdo a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas características de la droga.

Los aminoglucósidos y quinolonas ejercen su mejor acción antibacteriana cuanto mayor es el pico sérico.

Los aminoglucósidos pueden utilizarse en monodosis diaria (con igual eficiencia y menor toxicidad que las dosis espaciadas). No está consensuado su uso en pediatría; embarazadas y endocarditis (si bien hay reportes favorables en endocarditis por estreptococos penicilino-sensible.

Los betalactàmicos necesitan estar siempre por encima de la CIM para ejercer su efecto màs adecuado (en ocasiones en infusiòn continua o dosis con intervalos cortos).

5.- AJUSTE DE DOSIS:

Las dosis deben ser ajustadas de acuerdo a la edad, peso y función hepática renal.

Antibióticos que no requieren cambios de dosis según la función renal: eritromicina, clindamicina, cloranfenicol, doxiciclina, cefoperazona,rifampicina,anfotericina B, cefaclor, ceftriaxona y metronidazol.

Antibióticos que requieren cambio de dosis solo en fallo renal severo: penicilina G, amoxicilina,ampicilina,cefalotina,cefalexina,cefamandol,cefoxitin,cefotaxima,ceftizoxima,piperacilina,isoniazida, etambutol, TMS, cefotetam, ceftazidima, cefuroxima, cefonicid, mezlocilina,ciprofloxacina,norfloxacina.

Antibióticos que requieren cambio de dosis en deterioro de función renal: carbenicilia,ticarcilina,cefazolina, moxalactam, aminoglucosidos,polimixina, colistina,vancomicina,5-fluorocitosina, imipenem.

Antibióticos contraindicados en fallo renal: tetraciclinas (excepto doxiciclina y posiblemente minociclina), nitrofurantoinas,sulfas de acción prolongada.

Antibióticos que deben ser usados con precaución en el fallo hepatico: eritromicina, cloranfenicol, clindamicina,metronidazol, ketoconazol,miconazol, pirazinamida, ácido fusídico, tetraciclinas.

6.- DURACIÓN:

Para TERAPIA de la mayoría de las infecciones, 7-10 días son suficientes generalmente. Para infecciones bacteriémicas, 2 semanas de terapia parenteral ha sido sugerido como apropiado. Para endocarditis bacteriana y osteomelitis crónica al menos 6-8 semanas ha sido sugerido como apropiado.

Para PROFILAXIS QUIRURGICA una única dosis preoperatoria resulta suficiente para la mayoría de los procedimientos. Extender el tiempo (excepto en las situaciones previstas en la Norma correspondiente) se considera inapropiado.

7.- ALTERNATIVAS: