* La NN se define como la infección del paréquima pulmonar que no estaba presente ni incubándose al tiempo del ingreso del paciente en el Hospital. Desde el punto de vista operativo se considera NN la que se presenta luego de 48-72 hs de internación.

También la adquirida durante el pasaje a través del canal del parto, en el caso de un recién nacido o la que acontece luego de cualquier instrumentación de la vía aérea

Se debe incluir a las N desarrolladas dentro de los 7-10 días del alta de un paciente en especial si es por gérmenes de habitual estirpe nosocomial.

* La NN es la segunda causa de infección hospitalaria (15-20%), pero la primera como causa de muerte nosocomial de origen infeccioso (20-50%).

De todas maneras, el índice de NN depende del método seleccionado de diagnóstico utilizado (VER ITEM).

Los datos epidemiológicos mas importantes han sido obtenido de estudios en EEUU por lo que las cifras que se indican pueden no ser representativas entre disitintos hospitales y países:
. En EEUU las NN representan el 13-18% de todas las infecciones nosocomiales.
. Es de 4 episodios por 1000 hospitalizaciones en hospitales no escuela y de 7 episodios por 1000 hospitalizaciones en los hospitales universitarios.
. Algunos estudios han demostrado que aproximadamente del 10-25% de los pacientes en UTI desarrollaran NN. En estos sitios la NN es 10-20 veces mas elevada que en Clínica Médica y Cirugía.
. La incidencia de NN aumenta 4-21 veces en el paciente intubado ( Los pacientes con Neumonía asociada al respirador -NAR- es de 1-3% día de intubación y ARM).
. Los datos calculados en base a 1000 días de respirador son mas representativos.
. UTI pediátrica: 5 por 1000 ventilador/día.
. Pacientes quemados: 34 por 1000 ventilador/día.
. UTI clínico-quirùrgica: 15 por 1000 ventilador/día.

FACTORES DE RIESGO:
. Edad avanzada (>65 años); EPOC; inmundepresión; cirugía tóraco-abdominal; trauma o enfermedades que impidan adecuada toilette respiratoria.
. Administración de ATB, ingreso a UTI; uso de antiácidos y bloqueantes H2 (favorecen la colonización de la orofaringe y/o estómago por microorganismos).
. Intubación endotraqueal; sonda nasogátrica; posición supina; trastornos de la conciencia; disfagia; traqueostomía; alimentación enteral (favrecen la broncoaspiración).
. Uso de ARM.
. Equipamiento respiratorio contaminado (nebulizadores, p. ej).
. Contacto de la vía aérea con las manos contaminadas o colonizadas del personal.

PATOGENIA:
. Aspiración de organismos orofaríngeos (la vía más importante).
. Inhalación de aerosoles conteniendo bacterias (respiradores; nebulizadores).
. Diseminación hematógena.
. Traslocación bacteriana a punto de partida intestinal.

AGENTES ETIOLOGICOS:
* Varían de acuerdo al tipo de hospital; población en riesgo; métodos de diagnóstico; momento de aparición, flora de UTI; estación del año (Legionella; virus syncytial respiratorio; Influenza).
* Generalmente polimicrobiana.
* NN precoz: es la que ocurre en los primeros 4 días de internación : Streptocccus pneumoniae; Moraxella catarrhalis o Haemophilus influenzae.
* NN tardía: es la que ocurre despues del 4º día de internación: Bacilos gram negativos (40-60% de los casos):P. aeruginosa; K. pneumoniae; Acinetobacter sp.; cocos gram positivos: S. aureus. (20-40%). Anaerobios: 0-35% de casos.

Los microorganismos involucrados en NN llegan al paciente de variadas fuentes:
1.- Medio ambiente: aire: Aspergillus; agua: Legionella; bacilos gram negativos; comidas: bacilos gram negativos entéricos.
2.- Aparatología: tubo endotraqueal; catéteres de aspiración; broncoscopios; equipamiento respiratorio (nebulizadores); sonda nasogástrica.
3.- Personal: a traves de las manos contaminadas o por patología respiratoria que pudiera cursar (influenza).
4. Visitas: patologías respiratorias.
5.- Otros pacientes: cursando patologías respiratorias (tos) o por la vaporización de secreciones de pacientes durante nebulizaciones o a través de la valvula espiratoria de pacientes bajo ARM.

No es posible realizar el diagnóstico de NN de acuerdo al gérmen ya que patógeneos habitualmente considerados de origen comunitario han sido detectados en caso de NN (Neumococo; H. influezae; VSR; Influeza; P. carinii; Candida sp.; Aspergillus sp; TBC).

CRITERIOS PARA LA DEFINICION DE INFECCION DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR
(Estas definiciones fueron consensuadas por la SADI; INE y ADECI)

1.- NEUMONIA NO ASOCIADA A RESPIRADOR (Mayores de 1 año de edad).
* A- Presencia de hipoventilación; rales crepitantes localizados y/o matidez.
* B- Presencia en el Rx de tórax de infiltrado, consolidación, cavitación o derrame pleural nuevos o que progresan en ausencia de ARM.
* C- Fiebre > 38º.
* D- Aparición de esputo purulento o cambio de las caractrísticas del esputo.
* E- Leucocitos > 10.000/mm3 o < 5000/mm3.
* F- Gérmen patógeno aislado de hemocultivo o punción pleural.
* G- Gérmen patógeno obtenido por PSB;BAL;BALP o biopsia pulmonar.
* H- Ag positivo para un patógeno en secreción respiratoria.
* I- Cultivo viral positivo en las secreciones.
* J- Título diagnóstico para un patógeno determinado de IgM o aumento x4 de los títulos de IgG específicos.
* K- Evidencias histológicas de neumonía.

2.- NEUMONIA ASOCIADA A RESPIRADOR (NAR)

1.- Todos los siguientes:

A- Asistencia respiratoria mecánica:
< 48 hs (comienzo precoz)
> 48 hs (comienzo tardío)

B- Esputo macroscópicamente purulento.

C- Infiltrado nuevo y persistente en la Rx de tórax.

NAR DEFINIDA:

Lo anterior más cualquiera de:
A- Evidencia radiológica de cavitación ( preferentemente por TAC) compatible con absceso, confirmado por cultivo obtenido obtenido por punción aspirativa.
B- Cultivo pleural positivo en ausencia de instrumentación previa, para un gérmen aislado de secreciones bronquiales (no incluido en NAR definida por SADI´99).
C- Evidencias histológicas de neumonía (por biopsia o autopsia) con formación de abscesos o áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria + cultivo del parénquima (>10.4 ufc/g de tejido). En el caso de evaluación de una nueva ténica diagnóstica, la muestra para el estudio histológico y el cultivo, deben haber sido obtenidas dentro de los 3 días de realizado el procedimiento.

NAR PROBABLE:

Cualquiera de :
A- Gérmen patógeno aislado en el hemocultivo dentro de las 48 hs antes o después de haber obtenido una muestra de secreción respiratoria, en ausencia de otro foco infeccioso. El gérmen debe ser idéntico (tanto desde el punto de vista microbiológico como antibiotipo) al recuperado en la muestra respiratoria.
B.- Cultivo cuantitativo > 10.4 ufc/ml obtenido por BAL o > 10.3 ufc/ml por endosocopía con cepillo protegido en ausencia de tratamiento ATB en las 72 hs previas o con menos de 12 hs. de iniciado.
C.- Cultivo cuantitativo > 10.3 ufc/ml obtenido por BAL, o > 10.2 ufc/ml por cepillo protegido, en presencia de tratamiento ATB previo y con más de 12 hs. de iniciado (este criterio no fue incluido en SADI´99).
D.- Aislamiento de un microorganismo/s en le líquido pleuraal, en ausencia de instrumentación previa, idéntico al iaslado/s de una muestra respiratoria, tanto microbiológicamente como en antibiograma.
E.- Eviedencias histológicas de neumonía por biopsia o autopsia con formación de abscesos o aéreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria+ cultivo negativo del parénquima pulmonar (<10.4 ufc/gr de tejido). En el caso de evaluación de una nueva ténica diagnóstica, la muestra para el estudio histológico y el cultivo, deben haber sido obtenidos dentro de los 3 días de realizado el procedimiento.

LIMITACIONES Y VENTAJAS DE LOS METODOS ACTUALES DE DIAGNOSTICO DE NEUMONIAS NOSOCOMIALES

VENTAJAS: basado en datos clínicos. No invasivo. Barato. Tinciones y cultivos fáciles de realizar.

Los gram seriados en pacientes intubados, cuando se correlacionan con el estado clínico, puede brindar una orientación para guiar la terapia antimicrobiana inicial e interpretación de cultivos de esputo.

LIMITACIONES: pobre especificidad, especialmente en pacientes con ARM o con infiltrados difusos en la Rx. Poca sensibilidad para inmunocomprometidos u organismos no usuales. Pobre especificidad de los cultivos de esputo no cuantitativos. La calidad de las muestras es variable. El procesamiento e interpretación de los gram son variables. Los resultados de cultivos no estan disponibles antes de 24-48 hs.

La presencia de un patógeno potencial es sugestivo, no diagnóstico.

2.- BRONCOSCOPIA CON CEPILLO PROTEGIDO (PSB) O LAVADO BRONQUIOALVEOLAR (BAL):

VENTAJAS: mejor especificidad en pacientes ventilados e inmunocomprometidos.
PSB: sensibilidad (para > 10.3 cfu/ml) del 80-90% y especificidad del 95%.
BAL: sensibilidad (para > 10.4 cfu/ml) del 86-100% y especificidad del 95-100%.

Disminuye el uso innecesario de ATB y la aparición de cepas resistentes.

Util para pacientes que no responden a la terapia inicial.

LIMITACIONES: la confianza se basa en cultivos cuantitativos. Terapia previa con ATB puede modificar la sensibilidad. Puede no detectar casos precoces de NAR. La bronscoscopía es costosa, invasiva y no siempre disponible. Resultado de cultivos no disponibles hasta 24-48 hs. BAL tiene mayores complicaciones que BSP. Las muestras deben ser procesadas rápida y meticulosamente. Eficacia, riesgo, costos de PBS o BAL vs. diagnóstico clínico no está bien definida para distintas poblaciones de pacientes.

3.- BAL NO BRONCOSCOPICO (MINIBAL):

VENTAJAS: más simple y económico que BAL o PSB. Parecen tener similares réditos. Util para evaluación de respuesta terapéutica. Límite de corte >10.4 ufc/ml.

LIMITACIONES: los cultivos cuantitativos son mas caros que los cultivos de rutina.El procedimiento requiere un operador experimentado. Datos sobre riesgo, beneficio y costos comparados con diagnostico clínico y broncoscópico son limitados.

4.- ASPIRADO ENDOTRAQUEAL CUANTITATIVO (QEA):

VENTAJAS: más simple y económico que BAL broncoscópico y no broncoscópico. 65% de correlación entre QEA y BAL-PSB broncoscópico, pero menos específico. Buen valor predictivo negativo (~70%).

LIMITACIONES: el umbral cuantitativo es variable entre varios estudios (10.5-10.6 ufc/ml). Requiere bacteriología cuantitativa.

VENTAJAS: buena sensibilidad y especificidad.

LIMITACIONES: las complicaciones (neumotórax-hemorragias) son relativamente frecuentes. No se utilizan en la mayoría de los hospitales. Resultados falso-negativos.

VENTAJAS: CPIS correlaciona clínicamente con diagnóstico por bronscoscopía y PSB en ventilados. Utiliza cultivos cuantitativos para aumentar la especificidad.

LIMITACIONES: los cultivos endotraqueales cuantitativos no están disponibles fácilmente. Los resultados pueden modificarse por la administración previa de antibióticos.

VENTAJAS: puede aumentar el diagnóstico de gérmenes insospechados tales como Legionella, Aspergillus, Candida sp.; CMV y P. carinii.

LIMITACIONES: no tiene valor clínico para el paciente. Se realiza infrecuentemente en los hospitales.

(Adaptado de Hospital-Acquired Pneumonia: Perspectives for the Healthcare Epidemiologist. Infection Control and Hospital Epidemiology. Noviembre 1997).

FACTORES DE RIESGO Y MEDIDAS DE CONTROL DE NN

Categorias:

IA: fuertemente recomendada y avalada por estudios experimentales o epidemiológicos.

IB: fuertemente recomendada (consenso de expertos;racionalidad, etc) , aunque no se hayan realizado estudios científicos.

II: sugerida su implementación en algunos hospitales.

NR: prácticas con insuficiente consenso sobre eficacia.

NS: no especificada su categoría por el CDC

¤ A pesar de ello, la mayoría de los autores recomiendan el uso de agua es`teril para adminsitrar medicación y diluir alimentación , como asimismo el uos de sonda orogástrica.

 * COLONIZACION TRAQUEAL ; OROFARINGEA Y GASTRICA:

. El uso local de agentes antimicrobianos colocados en la cavidad orofaríngea o el intento de interferencia bacteriana han dado lugar a resultados contrapuestos por lo que su utilidad no está fehacientemente demostrada.

. El uso de sucralfato en lugar de bloqueantes H2 y antiácidos parece disminuir la incidencia de NN tardía (>de 4 días de intubación).

Otros estudios no han confirmado estos hallazgos. No modifica la mortalidad. En caso de utilizarlo la dosis es de 1 gr (5 cc cada 4 hs.).

. La decontaminación selectiva del tracto gastrointestinal (colocación de mezclas de antibióticos y antimicóticos colocados como pasta en la cavidad orofaríngea y además pasados a través de sonda nasogástrica con o sin el agregado de antibióticos sistémicoss (cefotaxima o cotrimoxazol) en pacientes bajo ARM NO PARECE ESTAR JUSTIFICADA de acuerdo a los resultados contradictorios de la literatura. Podría ser de utilidad en grupos seleccionados de pacientes tales como traumatizados o trasplantados (también discutible). Se han descripto casos de sobreinfección por gérmenes multiresistentes y hongos en pacientes sometidos a estas medidas. No modifica la mortalidad.

: La acidificación de la alimentación enteral disminuiría la colonización del estómago si bien su utilidad qùn no está demostrada plenamente.

* ASPIRACION DE CONTENIDO OROFARINGEO/GASTRICO

. Elevación de la cabeza 30 a 45º.

. No alimentar por via enteral si no hay buenos ruidos hidroaéreos abdominales o existieran evidencias de gran residuo estomacal.

. Medir rutinariamente el residuo gástrico.

. Controlar rutinariamente la correcta colocación de la sonda la cual debería estar posicionada mas allá de la tercera porción del duodeno.

.La alimentación debería ser administrada con bomba de infusión en forma continua. El uso de metoclopramida favorece la evacuación gástrica y disminuye el riesgo de aspiración.

. Son conflictivos los resultados de la ventaja de alimentción intermitente a bajos bolos.

. NO HAY CONSENSO SOBRE EL MEJOR CALIBRE DE LA SONDA, NI SITIO DE IMPLANTACIóN NI RITMO DE INFUSION.

(Al haber en el Hospital un Area de apoyo nutricional debería consultarse en ese sitio).

* ARM E INTUBACION ENDOTRAQUEAL

. El riesgo de aspiración es igual con la intubación orotraqueal o nasotraqueal. Antes de retirar el tubo es necesario aspirar toda la secreción que estuviere por encima del balón.

. El equipamiento respiratorio puede ser contaminado a TRAVES DE LAS MANOS DEL PERSONAL. El correcto lavado de manos reduce el riesgo. El uso de guantes aumenta la protección siempre y cuando sean cambiados después del contacto con un paciente y con lavado de manos antes y despues de la colocación de guantes ya que las manos pueden contaminarse a través de roturas inadvertidas de los mismos.

. La contaminación de los equipos utilizados para terapia respiratoria (respiradores; nebulizadores, etc) o diagnóstico (endoscopios) o anestesia pueden ser reservorios o fuente de infección.

Todo equipo que entre en contacto directo o indirecto con mucosas deben recibir adecuada esterilización o desinfección de alto nivel (equipos de anestesia y equipamiento tales como: mascarilla o tubo endotraqueal; tubos espiratorios e inspiratorios, intermediarios, reservorios, nebulizadores).

También: circuitos ventilatorios de los respiradores mecánicos; broscoscopios y sus accesorios excepto forceps para biopsia y cepillos para recolección de muestran que OBLIGATORIAMENTE deben ser esterilizados antes de todo uso; tubos endotraqueales y endobronquiales; ramas de laringoscopios; boquillas y tubuladura de los equipos de pruebas de función respiratoria; nebulizadores y reservorios, equipos de resucitación, catéteres de aspiración, etc.

Este equipamiento debe ser sometido, de ser posible a esterilización por autoclave u óxido de etileno o desinfección de alto nivel a través de sustancias esterilizantes /desinfectantes segùn asesoramiento del Area de Esterilización.

De ser necesario el lavado del material para remover sustancias químicas utilizadas para la desinfección, se debe utilizar agua estéril (el agua destilada puede contaminarse).

Debe intentarse lograr secar el material escrupulosamente (sumamente difícil en tubos corrugados: alcohol?).

Es lógico aconsejar que el material esterilizado/desinfectado sea utilizado siempre con el mismo paciente durante su asistencia.

No debería reprocesarse un material considerado por su fabricante como de uso ùnico, salvo que existieran datos que avalaran tal procedimiento ya sea porque no exponen a riesgo a los paicentes, sea beneficioso económicamente y no cambiaren la integridad estructural y funcional del aparato o accesorio.

*TUBOS ENDOTRAQUEALES; DE ALIMENTACION ,ETC: deben ser removidos la antes posible.

* RESPIRADORES: el mecanismo interno de los mismos no es considerado como una fuente importante de contaminación bacteriana, por lo que no se considera necesario la esterilización o desinfección de alto nivel rutinaria.

Son preferibles los respiradores de sistema cerrado (tipo Bennett) a los de sistema abierto (tipo Neumovent).

De existir anbos respiradores , los de sistema abierto deberían utilizarse para asistencia de corto tiempo (postoperatorio) y los de sistema cerrrado para asistencias respiratorias prolongadas.

La colocación de filtros de alta eficiencia interpuestos entre la máquina y las tubuladuras disminuye la contaminación anterógrada y retrógrada pero su eficacia esta discutida.

La colocación de filtros en la válvula espiratoria puede prevenir l contaminación del medio ambiente.

* TUBULADURAS: el riesgo fundamental radica en la condensación de la humedad en el circuito y su posterior contaminación (el 30% de los circuitos inspiratorios se coloniza con la flora del paciente a las dos horas y el 80% a las 24 hs. con la flora orofaríngea del paciente).

El vaciamiento periódico del líquido que se encuentra en las tubuladuras puede realizarse pero bajo estrictas normas de asepsia ya que puede contaminarse el sistema o trasmitir la infección a otro paciente a través de las manos del personal si no existe correcto lavado de manos y uso de guantes estériles.

Las tubuladuras deben ser cambiadas cada 48 hs.

Cuando se utilizan recicladores del aire exhalado(intercambiadores calor-humedad) o sistemas de calentamiento de las tubuladuras para evitar la condensación, esta no deberá ser cambiada mientras se mantenga seca. Los recicladoes de aire exhalado deberán cambiarse cada 24 hs.

Los circuitos respiratorios utilizados para anestesia deberán ser cambiados entre pacientes, salvo que se utilice filtro bacteriano.

NEBULIZADORES: los humidificadores de cascada, de los respiradores con circuito cerrado NO NECESITAN ser cambiadosrutinariamente, salvo entre pacientes.

Los nebulizadores para medicación en la línea inspiratoria de los sistemas cerrados, deben MANTENERSE SECOS mientras no se utilizan. el desarollo de sistemas de inhalación por puff, adaptables al circuito inspiratorio, reduce los problemas de manejo asociados al uso de nebulizador.

Los reservorios individuales para medicación DEBEN SER REEMPLAZADOS luego de cada uso. En caso de ser necesaria la administración inhalatoria de medicamentos, DEBE PREFERIRSE el uso de inhaladores secos (puff) que presentan igual o mayor efectividad que las nebulizaciones. Estas ùltimas deberían restringirse al máximo posible.

Los nebulizadores de pared (tipo Venturi) DEBEN SER REEMPLAZADOS rutinariamente cada 24 hs.

Las tubuladuras (cánulas nasales) y las máscaras usadas para administrar oxígeno central deben ser cambiadas al ingreso de cada paciente.

Los nebulizadores de aire ambiente (vaorizadores) NO DEBEN SER USADOS, debido a que generan un alto nivel de contaminación ambiental por aerosoles.

Cuando se utilice un dispositivo para tratamiento respiratorio con mùltiples pacientes,e ster seá cambiado al ingreso de cada paciente nuevo y reemplazado por otro desinfectado o esteilizado.

Los elementos del equipo de terapia respiratoria diseñados para uso ùnico (descartables) NO DEBEN SER REUTILIZADOS.

* CATETERES DE ASPIRACION: deben utilizarse catéteres estériles con cada uso.

* OXIMETROS Y ESPIROMETROS: difíciles de limpiar y secar entre usos. Estos equipamientos requieren esterilización o desinfección de alto nivel cada vez que se utilicen.

* EQUIPOS DE RESUCITACION: difícile de limpiar y secar entre usos en especial boquillas y conexiones. Su contaminación puede comprometer al paciente en quien se utilice o bien a otro a través de las manos del personal. Por tal motivo deben someterse a esterilización o alto grado de desinfeccióna los elementos reutilizables tales como las bolsas tipo Ambù.

* APARATOS PARA PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA: las partes internas se consideran de poca importancia como fuente de contaminación. el uso de filtros pueden ser de utilidad. Los tubos, válvulas y boquillas deben ser sometidos a alto nivel de desinfección y esterilización entre usos.

* TRAQUEOSTOMAS: la traqueostomía debe realizarse en condiciones de esterilidad y bioseguridad en un quirófano excepto que las condiciones del paciente no lo permitan. Al cambiar la cánula, debe hacerse en condiciones estériles y con otra cánula estéril.

La cánula de traqueostomía deberia cambiarse cada 48 hs. o segùn necesidad, luego de la cicatrización de la ostomía, con técnica aséptica y con las medidas de bioseguridad.

Las secreciones traqueales y faríngeas deben ser aspiradas previo desinflado del manguito.

En los pacientes con cánula de traqueostomia metálica, el cambio debe realizarse por otra esteril. en el caso de no disponer de recambio estéril o en los pacientes ambulatorios, se deberá realizar limpieza estricta de la misma, seguida de lavado con solución desinfectante y posterior secado. Los pacientes con traqueostomía definitiva deberán ser instruidos en la ténica de cambio, limpieza de la cánula y cuidados de la traqueostomía.

La aspiración conclleva al riesgo de contaminación cruzada y trauma excesivo con la succión frecuente. Debe hacerse con la cabeza rotada al lado contrario al del operador quien deberá protegese con barbijo.

Los pacientes con ARM, de no existir contraindicaciones, deberíanser ventilados con uan FIO2 del 100% desde el inicio del procedimiento y hasta 10 minutos posteriores.

Durante la desconexión del respirador, la válvula espiratoria debe ser apoyada sobre una gasa u otra superficie estéril.

Se utilizarán periodos cortos de tiempo y no se aspiraráen forma rutinaria sino solo cuando sea necesario reducir abundante secreción y que puede expresarse a través de dificultad respiratoria o burbujeo audible durante el trabajo respiratorio.

Se deben efectuar aspiraciones frecuentes de la cavidad orofaríngeo para evitar la acumulación de secreciones. La limpieza bucal puede ser completada una vez por día con técnica de arrastre con una gasa humedecida con una solución antiséptica (tipo clorhexidina tópica). Los sistemas de aspiración subglótica parecen ser recomendables.

La aspiración debe hacerse con catéteres estériles. Los catéteres deben desecharse ineludiblemente luego de cada uso.

No deben quedar los catéteres colocados en recipientes (aunque contengan desinfectantes potentes) entre usos.

Este procedimiento al igual que el cambio de cánulas debe hacerse, en lo posible, no tocando los elementos contaminados. el uso de guantes es imprescindible. No está determinado la necesidad del uso de guantes estériles para llevar a cabo este procedimiento pero debe considerarse racional en sitios de alto índice de infecciones.

El lavado del catéter para aspirar secreciones debe hacerse con fluídos estériles antes de entrar nuevamente al aparato respiratorio.

Los reservorios e intemediarios que no entran en contacto con el paciente deben cambiarse con el ingreso de un nuevo paciente. Cuando el reservorio de aspiración se llena, el material debe ser manipulado y descartado con cuidado (chatero o inodoro) por estar muy contaminado.

El reservorio debe ser decontaminado, lavado y secado antes de conectarlo nuevamente al sistema. Las tubuladuras serán cambiadas cuando estén visiblemente sucias con fluidos biológicos.

Los reservorios deben ser esterilizados o sometidos a desinfección entre pacientes. Las tubuladuras de estos sistemas deben descartarse, debido a la dificultad que representa eliminar completamente el material biológico adherido a su suprficie interna.

Los sistemas de aspiración de las unidades de emergencia (guardia) o los aspiradores portátiles de las Salas Generales, SOLO DEBEN SER CAMBIADOS cada 24 hs. no siendo necesario el cambio entre pacientes, salvo la sonda de aspiración que es de uso ùnico.

Antes de extubar al paciente deben ser spiradas las secreciones escrupulosamente y recién en ese momento desinflar el manguito.

* Instruir al paciente en el preoperatorio sobre la necesidad de toser frecuentemente, discontinuar el hábito de fumar , realizar inspiraciones profundas, moverse activamente en la cama y deambula precozmente.

* Se deberán controlar los procesos infecciosos pulmonares previos a la cirugía y estimular la remoción de secreciones (broncodilatadores; drenaje postural y percusión).

* Uso de adecuada analgesia qe no interfiera con el mecanismo de tos.

* Uso de espirómetros para ejercicios respiratorios que deberían comnzar en el preoperatorio.

* El uso de camas kineticas tendría utilidad teórica pero no ha podido demostarse su eficacia científicamente.

* No deben utilizarse antibióticos sistémicos en forma rutinaria para prevenir infecciones respiratorias.

* Ciertas cirugías de tórax pueden beneficiarse con el uso de ATB como profilaxis (VER LA NORMA CORRESPONDIENTE).

* ante una atelectasia que no resuelve después de 24 hs, de intensa kinesioterpia con el apoyo de presión positiva de la via aérea (CPAP), se deberá considerar la posibildad de realizar una fibrobroncoscopía.

* Para evitar la aparición de nuevas atelectasias se deberán utilizar técnicas que aumenten la capacidad residual funcional (CPAP; PEEP).

 * LAVADO DE MANOS: debe realizarse después del contacto con membranas mucosas, secreciones respiratorias o contacto con membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias SE HAYAN USADO O NO GUANTES. (SIEMPRE SE TENDRIA QUE USAR GUANTES).

* El lavado de manos debe hacerse antes y despues del contacto con un paciente que tenga un tubo endotraqueal o traqueostoma y antes y despues del contacto con todo aparato u accesorio respiratorio se hayan usado o no guantes.

* USO DE GUANTES: y lavado de manos entre pacientes, después de la manipulación de secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones antes de contactarse con otro paciente, objeto o superficie ambiental. También al contactarse con un sitio contaminado del propio paciente o aparato.

Frente a la presencia de lesiones cutáneas el personal debería ser excluido de actividades de riesgo y ser reasignado a otra tarea.

* USO DE BATAS: cuando haya riesgo de salpicaduras con secreicones de un paciente. Desechar despues del contacto y antes de atender a otro paciente.

 Apendice: estas Normas se han realizado adaptando las Normas de SADI/SADEBAC e Infection Control and Hospital Epidemiology : marzo de 1996.