VELOCIDAD DE FLUJO DE LOS CATETERES

Depende de varios factores de los cuales los mas importantes son : diámetro interno del catéter, longitud del catéter, diferencia de presión de entrada y salida y la viscosidad del líquido. La formula es la siguiente:

V= d4 (P1-P2)
16 u L

V: velocidad de flujo;d: diametro interno; P1: presion de entrada; P2: presion de salida; u: viscosidad del líquido; L:longitud.
(En general cada marca de catéter especifica la velocidad de flujo y la capacidad interna (volúmen de cebado) de los mismos).

LUGARES DE INSERCION

El lugar dependerá del tipo de catéter a utilizar. Con respecto a los catéteres centrales con inserción periférica (PICC), se colocan por encima del pliegue del codo.

Se puede eligir entre la vena basílica o la cefálica.

VENA BASILICA: DE ELECCION Poca incidencia de complicaciones torácicas. Ruta directa al sistema venoso central con el brazo en ángulo de 90 grados. Tiene mas incidencia de flebitis que la subclavia. Se produce movimiento de la punta del catéter por movimiento del brazo.

VENA CEFALICA: es de fácil acceso. Baja posibilidad de complicaciones torácicas. Mayor complejidad de colocación que la vena basílica. mayor incidencia de flebitis. Puede ser comprimida por la clavícula por la posición anatómica. Movimiento de la punta del catéter por movimientos del brazo.

PREPARACION DEL SITIO DE COLOCACION

No remover el vello del lugar a menos que interfieran con la adherencia de los vendajes. Si es necesario, es preferible cortarlos a afeitarlos para evitar heridas en la piel y la alteración de la barrera epidérmica.

Controlar la sensibilidad del paciente a la solución antiséptica que se va a usar interrogando sus alergias o testeando una pequeña porción de la piel lejos del sitio de inserción elegido.

Limpiar físicamente la piel antes de colocar la solución antiseptica y antes de insertar el cateter. Tenga cuidado de eliminar todo resto de jabón.

Aplicar el antiséptico en forma circular comenzando desde el centro del sitio propuesto para la inserción y gire hacia la periferia.Recordar que de los 3 antisepticos clasicos alcohol etílico; soluciones de iodo y clorhexidina, esta última parece ser superior y de mayor acción residual.

El alcohol se debe aplicar en el lugar de inserción frotando vigorosamente un minuto antes de la inserción para mantener el sitio húmedo con la solución.

La iodo-povidona requiere un tiempo de contacto de 2 minutos para una optima eliminación de los microbios. Si no se puede esperar se debe utilizar tintura de iodo que es de acción mas rápida.

Dejar secar la solución antiséptica antes de colocar el catéter.

INSERCION DEL CATETER

La colocación de un cateter para acceso venoso central REQUIERE ADOPTAR MEDIDAS DE CUIDADO QUIRURGICO.

1.- Se debe explicar al paciente el tipo de maniobra que se realizará y se debe obtener, de ser posible (Emergencias), un Consentimiento informado firmado.
2.- Se le debe explicar la maniobra de Valsalva y la razón de su utilización (prevenir el embolismo gaseoso).
3.- Colocar al paciente en posición de Trendelemburg y decirle que no se mueva ni toque el campo estéril. Debe girar la cabeza mirando al lado opuesto a la punción. Colocación de barbijo.
4.- Lavados de manos.
5.- Seguir estrictamente todas las Normas de Bioseguridad.
6.- Estricta técnica de asepsia. Todo el personal comprometido con la inserción del catéter deberá usar barbijo, gorro, guantes estériles, bata y campos grandes y esteriles.

TECNICA DE COLOCACION

Dependerá del tipo de catéter utilizado.

Para reducir el riesgo de complicaciones (obstrucción cardiaca, perforación de un vaso sanguineo o arritmias cardiacas) la punta del cateter debe estar ubicada en la vena cava superior a 3 o 4 cm sobre su entrada en la auricula derecha (por sobre la vena ácigos o sobre la carina de la tráquea) con la parte distal del catéter ubicada paralelamente a la pared del vaso sanguineo.

Antes de la inserción es útil analizar la anatomia de la zona para estimar la longitud del cateter a introducir.

Se puede utilizar un ECG (necesita un adaptador especial) para monitorear la localización, pero es la Radioscopia o la Rx de torax las que proveen la unica evidencia sobre la ubicación de la punta.

Hasta que no se realice esta verificación, se debe mantener un goteo abierto.

Si el cateter es de mas de un lumen, se debe confirmar la buena ubicación aspirando con una jeringa hasta obtener sangre.

Las vias que no se van a utilizar o se harán en forma intermitente, se bloquearán con los capuchones de inyección (luer lock).

Los clamps deslizables con que vienen provistos estos catéteres se utilizan para evitar el flujo durante el cambio de vias y de los capuchones de inyección.

Una vez finalizado todo el procedimiento, se debe fijar el catéter a la piel con puntos de sutura o con el método que correspondiera al modelo.

NUNCA SUTURAR DIRECTAMENTE SOBRE EL DIAMETRO EXTERNO DEL CATETER PARA EVITAR CORTARLO O DAÑARLO Y PARA EVITAR IMPEDIR EL FLUJO DEL CATETER POR ESTRANGULAMIENTO.

Curar el lugar de punción según el protocolo correspondiente.

Registrar la longitud interna del cateter para controles posteriores y detectar movilizaciones.

Registrar la fecha de colocación y nombre del operador.

MANTENIMIENTO DEL CATETER

HAY DEBATES CONTINUOS SOBRE CUALES SON LOS MEJORES METODOS A UTILIZARSE EN ALGUNOS ASPECTOS DE LOS CUIDADOS DE LOS CATETERES.

1. Gasa vs. apósito trasparente. Ver Norma correspondiente.
2.- Antisépticos (idem).
3.- Desengrasado de la piel: discutido. Se usa alcohol, acetona o éter. Remueven los elementos liposolubles. Son irritantes. IMPORTANTE: DEBILITAN LOS MATERIALES DE POLIURETANO Y SILICONA. SE DEBE TENER CUIDADO QUE NO ENTRE EN CONTACTO CON EL CATETER.
4. Limpiar el area alrededor del catéter, incluso debajo del mismo.La limpieza deberá efectuarse usando movimiento circular, concentricamente desde adentro hacia afuera.Extiendase calculando la superficie de la gasa a cubrir con el apósito.
5. Unguentos: ver Norma.
6.- Intervalo de curaciones: ver Norma.
7.- Procedimiento de curación:
. Las manos deben lavarse minuciosamente antes de la curación.
. Respetar las Normas de Bioseguridad.
. NO USAR TIJERAS NI ELEMENTOS CORTANTES O AFILADOS durante la curación para evitar cortar el catéter.
. Usar estricta técnica de asepsia, guantes estériles, barbijo (camisolín, cuando se requiera).
. Si es posible, gire la cabeza del paciente hacia el lado contrario a la curación o colóquele un barbijo.
. Efectúe un examen visual o palpatorio suave del lugar de inserción en forma diaria para evaluar eritema, drenaje, irritación, integridad de la sutura y posición del catéter.
. Use un movimiento circular para limpiar el area alrededor de la entrada del catéter, comenzando desde este punto hacia afuera y por debajo del cateter y conector.
. Documente los cambios de curaciones con fecha e iniciales de la persona responsable.
. Recambie los sistemas de infusion segun la norma correspondiente.
.Los capuchones de inyección pueden ser recambiados cada 72 hs. al realizarse el recambio de los sistemas de infusión.

Cada manipulación de estos capuchones debe ser efectuada utilizando técnica aséptica, y , antes de cada punción, el lugar debe ser limpiado con un antiséptico efectivo.

PREVENCION DE TROMBOSIS

Cuando la luz de un catéter ya no es usado para infusión continua, esta puede ser "tapada" o "cerrada" quedando lista para uso intermitente o uso completo en el futuro. Para "cerrar" la luz, se debe llenar la misma con una solución que ocupe todo el espacio de la misma y del capuchón de inyección.

Teóricamente, esto previene el reflujo de sangre para evitar la formación de trombos dentro del catéter.

Existe una controversia sobre la solución a utilizar: solución salina simple o solución salina heparinizada.

La literatura actual demuestra que la mas utilizada es la solución salina heparinizada con 100 U/ml.

Se ha obtenido buenos resultados con concentraciones mas bajas (10 u/ml) o aún con solución salina simple.

Existen comercialmente presentaciones con soluciones preparadas monodosis.

Cantidad de solución: el rango de volúmenes usados se extiende desde el volúmen exacto de la luz a 6 ml.

En general se ha aceptado que se use el doble del volúmen de la luz (datos extrapolados del uso de catéteres periféricos).

Se debe ser muy estricto si se utiliza solución heparinizada ya que puede inducir graves cuadros (Sindrome de trombocitopenia y Trombosis inducida por la heparina).

Frecuencia del lavado: varía según la intensidad del uso. En caso de administración reglada de medicamentos,se debe realizar previo a cada conexión (lavado con solución salina simple---> infusión---> solución fisiologica heparinizada).

En caso de periodos sin administración de medicamentos (entre periodo de quimioterapia,p. ej), puede hacerse cada 24 hs. o aún más.

En sintesis, use la menor cantidad de heparina, en el menor volúmen, usando el intervalo mas largo entre las dosis de modo que el catéter se mantenga permeable.

TECNICA DEL LAVADO: use técnica aséptica.Limpie el conector de inyección con una solución antiséptica aprobada.

Use una jeringa de 10 cc o mayor para el lavado/cierre para reducir el riesgo de presión excesiva intraluminal.

Infunda la cantidad de solución estipulada.

Mantenga una suave pero firme presión en el émbolo de la jeringa mientras la retira del conector de inyección.

Respete las medidas de Bioseguridad.

MUESTREO DE SANGRE A TRAVES DEL CATETER

Debiera evitarse.Han sido causa de anemia iatrógena severa especialmente en UTI.

De ser necesario, y si se usa un catéter multi-lumen, se debe utilizar la via de acceso mas proximal.

Se deben suspender las infusiones distales por lo menos un minuto antes de la extracción.

Realizar un lavado con solución salina.

Extraer una muestra de descarte de sangre ( no hay acuerdo sobre el volúmen: se puede calcular x2 a x6 del volúmen de la luz). Se han utilizado volúmenes de 3-6 ml y aún 10 ml cuando se extraen de cateteres que tienen heparina en su interior y se desea hacer un estudio de hemostasia.

La extracción se puede realizar:

1.- A través de una via de acceso de inyección (metodo preferido).

2.- Abriendo el sistema (riesgo alto de contaminación).

3.- A través de una llave de 3 vías (riesgo de contaminación)

Cada manipulación del sistema aumenta el riesgo de contaminación.

TECNICA:
1. Use técnica aséptica y un lavado de manos meticuloso.
2.- Lave con un antiséptico aprobado la parte exterior de los conectores, las vias de acceso de inyección y llaves de 3 vías.
3. Evite abrir el sistema.
4. Use estrategias para minimizar la pérdida de sangre del paciente.
5. Reduzca al máximo la manipulación del sistema.
6. Vea los resultados de laboratorio con cuidado para detectar errores relacionados con la técnica de extracción.
7 Reemplace los capuchones de inyección que se contaminen con sangre.
8. Interrumpa las infusiones por un minuto antes del muestreo si es posible.
9. No aplique demasiada presión al aspirar a través de un catéter usando una jeringa.
10. Use la menor cantidad de sangre de descarte posible para obtener un resultado de laboratorio acertado (Consulte con el Servicio de Laboratorio Central).

HEMOCULTIVOS A TRAVES DEL CATETER

Solo es aplicable esta técnica como un intento de diagnóstico de bacteriemia relacionada a catéter.

MANEJO DE LAS OCLUSIONES

1.- Antes de la desobstrucción, verifique la ubicación de la punta del catéter con una Rx de tórax.
2. Excluya la posibilidad de una obstrucción mecánica (acodamiento de la tubuladura, bolsa de infusión vacia o oclusión posicional del catéter).
3.- Evalúe las medicaciones suministradas por infusión a traves de las líneas para buscar la naturaleza de la oclusión.
4.- Aspire suavemente para desalojar cualquier obstrucción.
5. Use una jeringa de 10 cc o mayor para evitar presión excesiva al infundir la sustancia trombolítica.
6. No exceda el volumen de llenado de la luz del catéter.
7. Asegúrese que el cateter está completamente lavado antes de utilizar otro agente de desobstrucción.

Sustancias utilizadas:
1. Sospecha de coágulo: UROKINASA 5000 UI/ml. Menor costo y efectos adversos que la ESTREPTOKINASA.
2. Oclusión química (*) (infusión de componentes poco solubles o medicaciones incompatibles): pueden ser solubilizadas a menudo introduciendo un compuesto que altere el pH en el sitio de oclusión.

Acidificación (*): Acido clorhídrico 0.1 N dejando en la luz del cateter durante 20 minutos.

Alcalinización (*): Bicarbonato de sodio en una solución al 8.4% durante 20 minutos.

3.- Oclusión por lípidos (*): Etanol al 70% durante una hora.

(*) LA UTILIZACION DE SUSTANCIAS RIESGOSAS PARA LA SALUD DURANTE EL PROCEDIMIENTO DE DESOBSTRUCCION POR OCLUSION QUIMICA OBLIGA SU USO SOLO A EQUIPOS DEBIDAMENTE ENTRENADOS.

En todos los casos, se coloca una cantidad suficiente de la solución para cubrir la luz del catéter. Se espera unos minutos y se prueba la permeabilidad (SIEMPRE ASPIRANDO).

De ser negativo, se puede repetir el procedimiento pero seguramente con menos exito.

En el caso de obstrucción irreversible de una luz de un cateter multilumen, SE DEBE EXTRAER EL CATETER.

RECAMBIO DE CATETERES

Los cateteres pueden quedar durante todo el tiempo que sean necesario, excepto que se indique clinicamente lo contrario.

1. Cierre todas las infusiones.
2. Lávese las manos.
3. Utilice vestimentas de protección según las Normas de Bioseguridad.
4. Coloque al paciente en posición de Trendelenburg o en posición supina.
5. Instruya al paciente para efectuar la maniobra de Valsalva o para que contenga la respiración al dársele la orden.
6. Si se recogen cultivos del catéter. deben esta disponibles campos esteriles, tijeras esteriles y contenedores esteriles.
7. Para recoger cultivos del cateter, la piel alrededor del sitio de inserción debe limpiarse con un antiseptico aprobado., el catéter debe ser removido en ángulo de 90 grados con la piel, y el segmento deseado ( punta, subcutaneo) se corta con las tijeras esteriles y es colocado en el recipiente esteril.
8.Mientras se retira el catéter el paciente debe llevar a cabo la maniobra de Valsalva o contener la respiración.
9. Cubra inmediatamente el lugar de inserción con gasa esteril para aplicar presión sobre el area.
10. Cubra el lugar con una curación oclusiva como gasa vaselinada mientras el paciente ejecuta la maniobra de Valsalva o contiene la respiración.
11. Deje la curación oclusiva durante 24-72 hs, según la cantidad de tiempo que el catéter estuvo colocado.
12. Observe al paciente por cualquier sintoma o signo de complicación.