Se deben implementar en las siguiente situaciones:

* Sarampi�n: hasta 6 d�as de comenzado el exantema.
* Parotiditis: hasta la desaparici�n de la tumefacci�n glandular o hata 9 d�as de su inicio.
* Rubeola: hasta los 7 d�as de la aparici�n del exantema.
* Infecci�n meningoc�ccica: hasta 24 hs. de iniciado el tratamiento antibi�tico adecuado.
* Coqueluche: hasta 3 semanas de comenzada la tos parox�stica o hasta una semana de comenzado el tratamiento.
* Faringitis dift�rica: hasta 2 cultivos negativos con intervalos de 24 hs.
* Varicela o herpes-zoster generalizado: hata que todas las lesiones se trasformen en costras.
* TBC bacil�fera: ver �tem espec�fico.
* Neumon�a por S. aureus y S. pyogenes: considerar en Neonatolog�a.

Las medidas espec�ficas son:

* HABITACION INDIVIDUAL: en lo posible con ba�o privado. La habitaci�n puede ser compartida por pacientes con igual g�rmen. La puerta debe permanecer cerrada y con el flujo de aire hacia el exterior, no hacia el pasillo (presi�n negativa). Ver TBC.

* BARBIJOS: deben ser usado por toda persona que ingrese a la habitaci�n. Los pacientes deber�n utilizarlo si son llevados fuera de su habitaci�n al igual que los acompa�antes dentro de la habitaci�n.

* GUANTES Y CAMISOLIN: se deben utilizar cuando puede existir contacto con secreciones respiratorias o instrumentos contaminados con secreciones respiratorias. Deber�nser descartados luego de cada uso.

* LAVADO DE MANOS: debe ser realizado seg�n las normas espec�ficas.

* OBJETOS CONTAMINADOS: deber�n ser colocados en bolsas pl�sticas antes de ser sacados de la habitaci�n y su posterior incineraci�n o procesamiento.

* La TBC se encuentra en aumento en casi todo el mundo.
* A los condicionantes habituales (causas socio-econ�micas; inmundepresi�n) se ha agregado la epidemia de HIV.
* El HIV ha provocado que la TBC pase a convertirse en causa prevalente de morbi-mortalidad en sociedades que la ten�an bajo control y adquirir caracter�sticas casi epid�micas en aquellos de alto nivel de endemicidad.
* La TBC en el contexto del paciente HIV reactivo presenta caracter�sticas epidemiol�gicas, cl�nicas, radiol�gicas y bacteriol�gicas peculiares.
* Quiz�s lo mas importante sea la aparici�n de TBC por micobacterias multiresistente con gran morbi-mortalidad entre los afectados.
* Los grupos de mayor riesgo son otros pacientes con HIV y el personal de salud que los atiende.
* Los recursos terap�uticos son limitados y la evoluci�n desfavorable en la mayor�a de los casos.
* En el contexto hospitalario las principales medidas son las de car�cter preventivo ya que los principales factores que han facilitado los brotes nosocomiales de TBChan sido:
. Retraso en la sospecha y diagn�stico.
. Retraso en la identificaci�n bacteriol�gica de pacientes con TBC multiresistente.
. Inadecuadas instalaciones de aislamiento.
. Retraso en la instauraci�n de la terapia.
. Fallo en el uso de equipos apropiados de protecci�n respiratoria por parte de los trabajadores de salud.

Todas estas condiciones est�n dadas en el contexto de trabajo diario en nuestro hospitales.

FACTORES DE RIESGO:

Los grupos de alto riesgo de pasar de TBC latente a TBC activa son:

* Pacientes infectados recientemente (dentro de los dos a�os previos).
* Menores de 4 a�os de edad.
* Personas con lesiones fibr�ticas en las Rx de t�rax.
* Personas con enfermedades de base predsiponentes:HIV; silicosis, gastrectom�a o by-pass ileo-yeyunal, mas del 10% por debajo del peso corporal ideal, IRC en di�lisis, corticoterapia en altas dosis, terpia inmunosupresora y algunas neoplasias.

PROGRESION:

        Las personas infectadas tienen aproximadamente un 10%de riesgo de desarrollar infecci�n activa TBC durante su vida. El mayor riesgo est� dentro de los dos primeros a�os.
        Los pacientes inmunocomprometidos tienen mayor iresgo.
        El HIV es el factor de mas riesgoya que tienen entre el 8-10% de riesgo por a�o de desarrollar enfermedad activa.
        En estos pacientes la reinfeccion con el bacilo TBC predispone a un riesgo a�n mayor de enfermedad.
        Los pacientes inmunol�gicamente competentes infectados con TBC son menos susceptibles a la reinfecci�n.
        La BCG probablemente no afecta la posibilidad de infecci�n pero decrece el riesgo de progresi�n a TBC activa.

FACTORES DE RIESGO DE TRASMISION NOSOCOMIAL:

* Contacto cercano con personas afectadas de TBC.
* Procedimientos: broncoscop�a; intubaci�n y aspiraci�n endotraqueal; irrigaci�n de abscesos abiertos y autopsias.
* Inducci�n de esputo y tratamientos aerosolizados.
* Caracter�sticas del paciente que favorecen la diseminaci�n:
* Enfermedad pulmonar, bronquial o lar�ngea TBC.
* Tos o medidas de espiraci�n forzada (canto; silbido).
* BAAR positivo en el esputo.
* Paciente que evita taparse la boca al toser o estornudar.
* Cavidades en la Rx.
*Terapia corta o inapropiada.
* Caracter�sticas ambientales:
* Exposici�n en espacios reducidos, cerrados.
* Inadecuada ventilaci�n general o local que impida la diluci�n o remoci�n de las part�culas infectantes.
* Recirculaci�n de aire conteniendo part�culas infectantes.

EVALUACION DE LA CONTAGIOSIDAD DE LOS PACIENTES:

* Es err�neo considerar que un esputo negativo en el ex�men directo no es infeccioso.
* Solo los esputos negativos en los cultivos no son infecciosos.
* La presencia de BAAR en el esputo a�n bajo tratamiento es capaz de trasmitir la enfermedad.
* A�n una �nica part�cula infecciosa puede potencialmente producir enfermedad.
* Es incorrecto creer que un paciente no contagia despues de dos semanas de tratamiento efectivo.

* Es cierto que un paciente que convierte sus esputos directos positivos a negativos tiene menos capacidad infectante. Pero en condiciones ambientales adecuadas mantiene su potencial contagiosidad.

* Es cierto que un paciente que no tose contagia menos que el tosedor.

* Una part�cula infectante de poco vol�men puede flotar indefinidamente.

Una part�cula infctante puede mantener su capacidad patog�nica durante 3 a�os en el medio ambiente si no es sometidad a la luz solar o radiaci�n ultravioleta.

 

Trabajadores de alto riesgo (deben ser testeados cada 6 meses): deben presentar una de las siguientes condiciones:

Una alta tasa de conversi�n de la PPD entre sus empleados mayor que en otras �reas.
Dos o m�s conversiones de la PPD en los �ltimos 3 meses.
Evidencia de TBC entre pacientes.

Trabajadores de riesgo intermedio (deben ser testeados cada 6-12 meses):

Los que tuvieron mas de 12 casos de TBC en los pacientes en los 12 meses previos, pero no presentan una conversi�n de la PPD mayor que la esperada en el personal (no mayor que los empleados con escaso o nulo contacto con pacientes con TBC).

Trabajadores de bajo riesgo (deben ser testeados cada 12 meses):

Personas que trabajan en �reas (unidad de enfermer�a) o personal que ve pacientes de diferentes �reas del hospital (p. ej Radiolog�a) que registraron menos de 6 casos de TBC en los pacientes que asisten durante los 12 meses previos.

Trabajadores de muy bajo riesgo (no necesitan testeo peri�dico luego del realizado al ingreso):

Trabajadores de �reas que no brindan atenci�n a pacienes internados con TBC pero que pueden evaluar o diagnosticar a pacientes ambulatorios. Ser�n evaluados en alguna de las categor�as anteriores, excepto que no hubieran diagnosticado alg�n caso en el �ltimo a�o.

Trabajadores con m�nimo riesgo (no necesitan testeo peri�dico luego del realizado en el ingreso):

Trabajadores que se desempe�an en instituciones que no admiten pacientes con TBC en la internaci�n ni en los consultorios externos y est�n localizados en pa�ses en los cuales no se report� ning�n caso el a�o previo.

Se basan en tres pilares:

1.- Medidas de aislamiento.
2.- Medidas de ingenier�a hospitalaria.
3.- Medidas de protecci�n para el personal de Salud.

* Tos persistente (>de 3 semanas) u otros s�ntomas compatibles con TBC activa (esputo hemoptoico; sudores nocturnos; p�rdida de peso; anorexia o fiebre).
* Infiltrado pulmonar.
* HIV + tos cuando no haya diagn�stico de alternativa.

Ante estas situaciones:
* Debe aislarse al paciente en un ambiente adecuado (Ver Ingenier�a Hospitalaria).
* En raras circunstancias la habitaci�n puede compartirse cuando los pacientes tienen TBC confirmada por cultivo y patrones de susceptibilidad similares obtenidos durante la internaci�n actual.
* El aislamiento se discontinuar� cuando el paciente est� bajo terpia electiva, ha mejorado cl�nicamente y tiene tres directos negativos obtenidos en d�as distintos.
* Se debe considerar infectante a todo paciente que : tosa; est� siendo sometido a procedimientos de inducci�n de tos; tenga directos positivos, no se encuentre bajo quimioterapia; se haya iniciado recientemente la quimioterapia o haya pobre respuesta cl�nica o bacteriol�gica.

2.- Medidas de Ingenieria Hospitalaria:

Deben dar respuesta a:

1.- Permitir separar a los pacientes con probable o comprobada TBC de otros pacientes.
2.- Proveer un medio ambiente adecuado que permita la reducci�n de la concentraci�n de las part�culas infectantes a trav�s de m�todos de ingenier�a.
3.- Prevenir el escape de las part�culas desde le lugar de aislamiento hacia el interior de los Establecimientos.

Para ello se postual que el ambiente de aislamiento debe cumplir con los siguientes requisitos:

1.- Tener presi�n negativa. Las puertas deben estar cerradas y solo abiertas cuando el paciente o personal entre o salga del �mbito.
2.- Ambitos amplios.
3.- Obtener un m�nimo de 6 recambios de aire por hora.
4.- El recambio debe dirigir el aire al exterior para diluir al m�ximo las part�culs infectantes.
5.- La presencia de una antec�mara con presi�n positiva en relaci�n a la sala de aislmiento disminuye el riesgo de fuga de pat�culas al interior de los establecimientos.
6.- La luz ultravioleta es un efectivo coadyuvante en la neutralizaci�n de part�culas infctantes (se remueven por ventilaci�n y se destruyen por radiaci�n).
7.- Los filtros de alta eficiencia (HEPA) tienen la capacidad de filtrar entre el 99.97-99.9% de las part�culas de <1um. Su alto costo hace muy dif�cil su implementaci�n sistem�tica (a pesar de ello el Hospital ha adquirido 10 equipos a solicitud del Servicio de Infectolog�a).

1.- El uso de m�scara con filtros HEPA son los �nicos elementos de uso coherente contra TBC. Las dificultades de costo y operativas (gran tama�o; dificultad de adaptaci�n facial; etc) hacen dificil su implementaci�n universal.
2.- La mayor�a de los brotes en Hospitalas de EEUU se lograron, junto al resto de las medidas, con el uso de m�scaras de tipo industrial (3M 1814) que actualmente dispone al Hospital.

su utilidad radica en usarlas junto con las otras medidas enunciadas (no se conoce su utilidad individualmente) y en forma correcta:

. Uso individual.
. Debe adaptarse perfectamente al entorno de la cara.
. No debe usarse en atm�sferas conteniendo < de 19.5% de ox�geno.
. Debe desecharse si se deforma; humedece con traspiraci�n o se salpica con sangre u otro fluido biol�gico.

3.- El personal expuesto debe realizarse controles peri�dicos (R. de Mantoux; Rx de t�rax cada 6 meses-12 meses seg�n estimaci�n del riesgo).
Los TS no reactivos a la PPD deben ser vacunados si no presentan 2 cicatrices de BCG previas. Teniendo siempre presente sobre los serios riesgos de la BCG en individuos inmunocomprometidos.
Tampoco deber� administrarse a embarazadas.