1.- La infección por el virus HIV producida durante un accidente laboral es muy baja (0,4% = 1:250 accidentes), en contraste con los que suceden con el virus de la hepatitis B que es del 10-40%.

2.- Los mecanismos de transmisión mas frecuentemente vinculados a los accidentes laborales son:

2.1.- Pinchadura o corte de piel con instrumento punzo-cortantes contaminados con sangre o fluidos contaminados con sangre.

2.2.- Salpicadura de piel (especialmente sobre heridas o piel enferma) o mucosas con sangre o fluidos contaminados con sangre. Este mecanismo es de bajo riesgo.

ANTE UN ACCIDENTE, el trabajador de la salud deberá:

1.- Lavarse inmediatamente con agua y jabón en la zona de piel expuesta o con abundante solución salina estéril en ojos y/o mucosas (boca, nariz).

2.- Dar aviso a su inmediato superior quién deberá constatar la lesión y asentar la denuncia en el Formulario de Registro de Accidentes laborales en la Oficina de Personal.

Si està bajo la cobertura de la ART, serà trasladado hacia el sitio de asesoramiento, donde se le daràn todas las indicaciones.Se deberá intentar identificar la fuente contaminante. En caso positivo se debe solicitar al paciente autorización escrita para realizarle una prueba serológica para la detección de anticuerpos contra HIV.

Si fuera un paciente HIV reactivo conocido debe interrogarse sobre las drogas antiretrovirales que recibe o recibió durante su enfermedad.

En caso de no estar bajo la cobertura de una ART

3.- Concurrir al Servicio de Infectología o a las Sedes de las Residencias de Clinica Médica ( si el accidente aconteciera en horas en que no hubiere personal en Infectología) donde será asesorado y dará su consentimiento o rechazo por escrito para recibir la medicación antiretroviral de acuerdo a lo aconsejado por las Normas actuales (ver mas adelante). En caso afirmativo, se le administrará la medicación de acuerdo a las normas en vigencia al momento del accidente.

4.- Asimismo, en ese momento o al día siguiente concurrirá a Infectología en ayunas donde deberá dar su consentimiento o rechazo por escrito para la realización de una prueba de detección de anticuerpos antiHIV (serología basal) y que se repetirá a las 6 semanas ; 3 meses y 6 meses de ocurrido el accidente con el objeto de documentar o no la seroconversión.

5.- Concomitantemente concurrirá al Comité de Hepatitis virales para revisar el estado de inmunización contra la hepatitis B y, eventualmente, recibir gamma-globulina anti HVB y vacunación específica.

6.- Durante el periodo de observación de 6 meses se recomendará el uso de preservativos en todas las relaciones sexuales.

7.- Se desaconsejará el embarazo durante este periódo.

8.- Revisar el estado de vacunación antitetánica.

QUIMIOPROFILAXIS POST-EXPOSICION

Antes de expresar su consentimiento por escrito, el trabajador de la salud debe saber que:

1.- El AZT o análogos pueden prevenir la infección por HIV, si el tratamiento se inicia lo mas cercano a la exposición (menos de 24 hs.).

2.- En la PRACTICA, se han documentado fracasos de la profilaxis.

3.- No tiene sentido iniciar el tratamiento luego de pasado mas de 72 hs. del accidente.

4.- En la actualidad se considera que es mas efectivo el tratamiento con 2 o mas drogas que la monoterapia. En lo posible debera realizarse con dos drogas que no haya recibido como tratamiento el paciente HIV reactivo fuente.

5.- Las drogas pueden provocan efectos adversos: anemia; disminución de los glóbulos blancos; fatiga; insomnio; síntomas gripales, etc.Casi siempre son leves.

6.- Durante el periodo de tratamiento el personal debera someterse a controles periodicos clínicos y de laboratorio.

* Existen 5 factores que están independientemente asociados con el riesgo de infección por VIH luego de una injuria percutánea:

1. Injuria profunda (intramuscular).

2. Sangre visible en el instrumento de agresión.

3.- Aguja que ha ingresado al torrente venoso o arterial.

4.- Paciente fuente con enfermedad terminal (alta carga viral).

5. Profilaxis con AZT. El uso de AZT inmediatamente despues de la exposición está asociado con un 79 % de reducción del riesgo estadístico de adquirir infección por HIV.

* AZT es la única droga que ha demostrado esta protección por lo que debe ser incluida en todos los protocolos.

* 3TC (Lamivudina) es sinérgica con AZT, disminuye la emergencia de cepas resistentes al AZT; mantiene la actividad contra cepas resistentes al AZT.

* Los inhibidores de proteasas deberían agregarse cuando exista alto riesgo de infección o riesgo de infección por cepas resistentes a los otros antiretrovirales.

Para Profilaxis, Indinavir parece ser el mas adecuado por su potencia y buena tolerancia.La posibilidad de litiasis renal se neutraliza con la ingesta de al menos 1500 cc de líquido por dia.

Saquinavir es una buena alternativa pero su escasa biodisponibilidad limita su uso.

Ritonavir es una potente droga, pero la frecuente necesidad de iniciar el tratamiento en forma escalonada para aumentar su tolerancia, no la convierte en una droga adecuada para esta indicaciòn.

Las tres drogas tienen frecuentes interacciones con drogas de metabolización hepatica lo que puede producir severos efectos adversos.

(I). Toda exposición a VIH concentrado (p. ej: laboratorio de investigación o una planta de producción) se trata como exposición percutánea a sangre con alto riesgo.

(II) RECOMENDADA: se debería recomendar PPE al trabajador expuesto con asesoramiento (ver texto).

OFRECIDA: se debería ofrecer PPE al trabajador expuesto con asesoramiento (ver texto).

NO OFRECIDA: no se debería ofrecer PPE porque no se trata de exposiciones ocupacionales al VIH.

(III) REGIMENES: AZT: 200 mg tres veces por día.

3TC: 150 mg dos veces por dia.

Indinavir: 800 mg tres veces por día. Si no se dispone de Indinavir, se puede utilizar Saquinavir: 600 mg tres veces por dia.

Duración: 4 semanas.

(IV) MAYOR RIESGO: TANTO gran volumen de sangre (p. ej: herida profunda con gran diámetro provocada por aguja hueca insertada previamente en vena o arteria del paciente fuente, especialmente cuando implica una inyección de sangre del paciente fuente) COMO sangre que contenga un alto título de VIH.

CON AUMENTO DE RIESGO: YA SEA exposición a un gran volúmen de sangre O a sangre con un alto título de VIH (p. ej. paciente fuente con enfermedad retroviral aguda o en etapas finales de SIDA; se puede considerar la medición de la carga viral, pero su utilidad en relación con PPE no se ha evaluado).

SIN AUMENTO DE RIESGO: NI exposición a un gran volúmen de sangre NI a sangre con un alto título de VIH (p. ej. herida con aguja de sutura sólida de paciente fuente con infección VIH asintomática).

(V) La posible toxicidad de la droga adicional no se puede garantizar (ver texto).

(VI) El riesgo incluye el contacto con fluidos peligrosos semen, secreciones vaginales y fluidos cerebroespinales, sinoviales, pleurales, peritoneales, pericardicos y amnioticos con o sin sangre evidente en ellos.