Generalidades: se debe tener en cuenta que se tratar� una infecci�n peculiar, intravascular y localizada dentro de vegetaciones que concentran un alto nivel de bacterias, en estado metab�lico quiescente (los ATB betalact�micos act�an en la fase de crecimiento r�pido de las bacterias) y con dificultad en la difusi�n de ATB.
        Por este motivo es que, en primera instancia, toda endocarditis debe tratarse por v�a endovenosa , a altas dosis y por tiempo prolongado.
       Sin embargo hay excepciones a esta regla. Ha sido demostrada la utilidad de la via oral en el tratamiento total de las EI de cavidades derechas (S. aureus) y como parte complementaria del tratamiento de las EI por S. viridans sensibles a la penicilina.
        En general tratamientos acortados parenterales (dos semanas) son posibles de utilizar en las EI de cavidades derechas y en las estreptoc�cicas sensibles a penicilina cuando se asocian beta-lact�micos y aminogluc�sidos.
        Es importante tener en cuenta que no todos los ATB difunden a la vegetaci�n en la misma intensidad. Experimentalmente se ha demostrado que las glicop�ptidos (teicoplanina, vancomicina), se concentran en la periferia de la vegetaci�n; que las penicilinas y ceftriaxona lo har�an mas en la periferia que el centro y que aminogluc�sidos, quinolonas y amoxicilina-clavul�nico se distribuir�an en forma homog�nea a trav�s de la vegetaci�n.
        Esto explicar�a algunos fracasos terap�utico con los glicop�ptidos confirmando lo que habitualmente es obviado por muchos m�dicos: ante toda infecci�n por estafilococo meticilino-sensible el mejor ATB son las cefalosporinas de 1ra generaci�n. La vancomicina es una droga de alternativa en estos casos.
        Concomitantemente es importante tener en cuenta que la acci�n bactericida de los ATB no es uniforme. Si bien se considera que lo ideal es alcanzar valores s�ricos que se encuentren entre 4-10 veces la CIM existen algunos matices interesantes. Algunos de ellos como las quinolonas y aminogluc�sidos (adem�s tienen menos nefrotoxicidad) son concentraci�n-dependiente por lo cual es m�s importante lograr altas concentraciones del ATB en sangre que el tiempo de permanencia en la misma. Por el contrario los beta-lact�micos son tiempo-dependientes siendo mas importante lograr que los niveles est�n por encima de la CIM todo el tiempo que altas concentraciones s�ricas.
        Estos hechos pueden ayudar para el manejo de EI de dif�cil resoluci�n como las producidos por enterococos multiresistentes.
        En muchas circunstancias la asociaci�n antibi�tica es �til. En infecciones por enterococo es imprescindible, ya que no se logra acci�n bactericida con ning�n antibi�tico usado como monodroga.
        En infecciones por estreptococo porque el sinergismo permite acortar los tiempos de terapia y en las infecciones por estafilococos porque la asociaci�n de beta-lact�micos y Ag (este �ltimo 3-5 d�as) permite esterilizar m�s r�pido la sangre.

El tratamiento mas adecuado, adem�s de estas consideraciones farmacol�gicas, depender� de la obtenci�n de una serie de datos cl�nicos y bacteriol�gicos que se detallar�n suscintamente seg�n los g�rmenes mas frecuentes:

Estreptococos: es importante determinar la CIM a penicilina para decidir la terapia m�s adecuada. Los S. viridans pueden ser muy sensibles (CIM< 0.1 ug/ml); moderamente sensible (0.1-0.5 ug/ml) o resistentes ( >0.5 ug/ml).
        Los individuos mayores de 65 a�os o con antecedentes de patolog�a auditiva o renal son malos candidatos a recibir medicaci�n nefrot�xica (aminogluc�sidos).
        El tratamiento de S. viridans moderadamente sensibles se realiza con un aumento de la dosis de penicilina.
        Los resistentes requieren tratamiento similar a los enterococos.

Enterococos: depender� de:
        Resistencia a betalact�micos ?
        Resistencia a estreptomicina y/o gentamicina (>2000 ug/ml)?
        S�ntomas menores o mayores de 3 meses (el �ndice de recurrencia es mayor cuanto m�s tiempo de enfermedad ha transcurrido) ?
        Compromiso mitral ( por igual motivo)?

Estafilococos:
      Meticilino- sensible o meticilino-resistente?
        Sinergismo?

 Cuando no se pueda esperar el resultado de los cultivos se debe empezar una tratamiento emp�rico que preste cobertura a los g�rmenes mas frecuentes en esta patolog�a. Estreptococos; enterococos y estafilococos dorado en el caso de v�lvulas nativas . En el caso de v�lvulas prot�sicas la cobertura abarcar� estafilococo y bacilos gram negativos (enfermedad nosocomial)

Penicilina G s�dica: 20 millones unidades/dia

�

Ampicilina: 2 gr cada 4 hs

+

Cefalotina: 2 gr cada 4 hs

+

Gentamicina: 3 mg/kg/d�a (*)

(*) El uso de Ag en monodosis diaria no est� debidamente acreditada en EI excepto en experiencias limitadas en infecciones estreptoc�ccicas sensibles a penicilina.

Alternativa: ( por alergia a betalact�micos): Vancomicina + Gentamicina

Duraci�n: 6 semanas si no se identifica al g�rmen o de acuerdo al g�rmen aislado.

V�lvula prot�sica:

Vancomicina: 2 gr/d�a

+

Gentamicina: 3 mg/kg/d�a

+

Rifampicina: 600 mg/d�a

+

Cirug�a ?

En caso de sospecha epidemiol�gica de presencia de bacilos gram negativos se puede reemplazar el aminogluc�sido por Cefalosporinas de 3ra generaci�n � quinolonas.

Penicilia G s�dica: 14-18 millones unidades/d�a

+

Gentamicina: 3 mg/kg/d�a

Duraci�n: 2 semanas

Alternativas:

Ceftriaxona: 2 gr/d�a

+

Aminogluc�sidos

Duraci�n: 2 semanas

Ceftriaxona (sin Ag) (*)

�

Vancomicina (sin Ag)

Duraci�n: 4 semanas.

(*) Valorar la posibilidad de indicar las �ltimas 2 semanas amoxicilina oral (4 gr/d�a) en reemplazo de la Ceftriaxona.

Penicilina G s�dica: 4 semanas

�

Ceftriaxona: 4 semanas

�

Vancomicina: 4 semanas

Penicilina G s�dica: 4 semanas

+

Gentamicina: 2 semanas

Alternativa:

Ceftriaxona o Cefazolina: 4 semanas

Penicilina G s�dica: 20-30 millones/d�a

�

Ampicilina: 12 gr/d�a

+

Gentamicina

Duraci�n: 4 semanas

Pencilina G s�dica: 6 semanas

+

Gentamina: 4 semanas

Ampicilina: 12 gr/d�a: 8-12 semanas

+

Cirug�a ?

Enterococos beta-lactamasa positivo, Ag sensible:

Ampicilina-sulbactama: 3 gr c/6 hs

+

Gentamicina

Duraci�n: 4-6 semanas

Alternativa (nefrotoxica):

Vancomicina + Gentamicina: 6 semanas

No hay tratamientos efectivos demostrados. Se han ensayado a veces con �xito asociaciones tales como:

Rifampicina + Ag + quinolonas

�

Vancomicina o Teicoplanina + Ag + Penicilina o ampicilina

�

Quinupristin-Dalfopristin (no disponible a�n en el pa�s)

�

Cloranfenicol

En estos casos se debe considerar siempre la opci�n quir�rgica.

Cefalotina: 2 gr c/4 hs

�

Cefazolina: 2 gr c/8 hs

+

Gentamicina: 3 mg/d�a: 3-5 d�as

+

Rifampicina:600 mg/d�a (si hay abscesos)

Alternativa:

Vancomicina: 30 g/k/d�a

+

Rifampicina: 600 mg/d�a

Duraci�n: 4 semanas en los cuadros no complicados. Seis semanas en los de resoluci�n lenta o complicados (abscesos)

Cefalotina: 2 gr cada 4 hs

+

Gentamicina: 3 mg/k/d�a

Duraci�n: 2 semanas

Alternativa oral:

Ciprofloxacina: 750 mg/cada 12 horas

+

Rifampicina: 600 mg/d�a

Vancomicina: 30 mg/kg/d�a

+

Rifampicina (no es necesario seg�n algunos trabajos)

Duraci�n: 4-6 semanas

Ceftriaxona: 2 gr/d�a

Alternativa:

Ampicilina: 12 gr/d�a
+
Gentamicina: 3 mg/kg/d�a

Duraci�n: 4 semanas.