Mortalidad atribuida del 27%. Dos semanas de estadìa hospitalaria extra.

Se define como todo cultivo de sangre positivo para bacterias u hongos obtenidos de un paciente mas de 48 hs despuès de internarse y por patologìa que no se encontrara incubàndose en el momento del ingreso.

La baceteremia secundaria desarrollan por procesos infecciosos documentados por el mismo gèrmen en otro sitio corporal.

Bacteremia polimicrobiana: 6-21% de las bacteremias nosocomiales. Su diagnòstico no debe hacer presumir contaminaciòn. Puede darse en brotes en especial por contaminaciòn de monitores de presiòn intravascular. Tambièn en ancianos, terapia intensiva neonatal y en pacientes neoplasicos bajo quimioterapia.

Pseudobacteremia: cuando bacterias u hongos aislados de la sangre son originados fuera del torrente sanguìneo del paciente (contaminaciòn de medios de cultivo, defectos de tècnica de extraccciòn, contaminaciòn de desinfectantes de piel,etc).

INDICACIONES DE HEMOCULTIVOS:

* Clìnica compatible: fiebre, escalofrìos,taquicadia, taquipnea.

* Fiebre e hipotensiòn no justificada por otros motivos.

* Neutropenia y fiebre

* Sin fiebre: infecciòn focal (neumonìa,meningitis, osteomielitis); niños o ancianos con pèrdida brusca del apetito; ancianos con deterioro de su sensorio o caìdas frecuentes; pacientes con insuficiencia renal e inexplicada leucocitosis, alteracion mental o taquicardia inexplicable; disfunciòn parenquimatosa en inmunocomprometidos oenfermos crìticos; inestabilidad hemodinàmica.

Duración de la incubación: rutinariamente los hemocultivos no debieran ser incubados más de 7 días. En realidad, en la mayoría de los casos, con 5 días es suficiente y, frecuentemente, el aislamiento tardío de un gérmen representa contaminación..

Sin embargo, es necesario incubar por más de 7 días cuando se sospechan funguemia o bacteriemia debida a gérmenes fastidiosos tales como el grupo HACEK o especies de Legionella o Brucella. Incubaciones más prolongadas (2 semanas) puede ser útiles cuando se sospecha endocarditis en paciente que ha recibido antibióticos antes de los hemocultivos.

BACTERIEMIA VERDADERA

(Bacteremia and funguemia in adults in the 1990s. Weinstein et al. CID. Abil 1997 y Current blood culture methods. Weinsten, M. CID. Julio 1996).

Los microorganismos que casi siempre (>90% de los aislamientos) representan bacteriemias verdaderas cuando son aislados de la sangre incluyen a Staphylococcus aureus, E. coli y otras enterobacterias; P. aeruginosa, S. pneumoniae y Cándida albicans.

Un verdadero problema representa el aislamiento de S. epidermidis ya que no siempre son contaminantes y en realidad en el 12-15% de los casos son verdaderas bacteriemias.

Cuando es hallado en un cultivo aislado, casi siempre es contaminante. Cuando es hallado en la mayoría de los hemocultivos, el aislamiento debe ser considerado como significativo, pero en una minoría de los casos es de significado poco claro y dependiendo en última instancia del criterio clínico.

El aislamiento de enterococos representa infección real en el 70% de los casos, en tanto que los estreptococos viridans tienen mas probabilidad de ser contaminantes que aislamientos significativos (comentario: el aislamiento reiterado de este gérmen debe hacer sospechar endocariditis infecciosa).

Los anaerobios no son patógenos comunes de la sangre, sin embargo, el aislamiento del grupo Bacteroides fragilis, casi siempre representa bacteriemia verdadera. Clostridium perfringens usualmente representa contaminación,en tanto que otras especies de clostridium representan bacteriemia verdadera.

El aislamiento de hongos en la sangre representa casi siempre una funguemia verdadera.

1.-1 FLEBITIS: se define como la inflamación, induración o dolorimiento alrededor del catéter vascular insertado en una vena periférica, con o sin trombosis asociada.

1.2 COLONIZACION DE CATETER: se define como:

* Cultivo positivo cuantitativo del catéter, luz del catéter o hub y

* las dos condiciones siguientes:

A: Sin evidencia de infección local del catéter

B: Sin evidencia septicemia relacionada a catéter

1.3 INFECCION LOCAL DEL CATETER: se define como:

1.- Uno de los siguientes criterios:

A: presencia de pus en la salida del catéter

B: celulitis sobre la zona del catéter

C: cultivo positivo cuantitativo del catéter y flebitis o fiebre (>38°C)

D: retrocultivo positivo y flebitis o fiebre (>38°)

Y

2.- Hemocultivos periféricos negativos.

1.4 SEPTICEMIA RELACIONADA A CATETER: se define como la conjunción de uno o mas de los criterios siguientes:

* Pus en el sitio de salida del catéter y hemocultivo positivo periférico que desarrolla el mismo gérmen.

* Celulitis pericatéter y bacteriemia primaria.

* Cultivo positivo cuantitativo del catéter mas hemocultivo periférico desarrollando el mismo gérmen.

* Cultivos pareados cuantitativos de hemocultivos con un número de colonias en el retrocultivo al menos 5 veces mayor que el recuento de colonias que el hemocultivo periférico.

1.5 SEPTICEMIA RELACIONADA A INFUSIONES: se define como:

* Cultivos obtenidos simultáneamente de la infusión y de la sangre periférica que dsarrollan el mismo gérmen

Y

* Sin otra fuente identificable de bacteriemia.

(Adaptado de "Surveillance for Infections Associated with Vascular Catheter". Robert J. Sheretz.

Infection Control and Hospital Epidemiology. Noviembre 1996).

Cultivos: (a ratificar por bacteriología)

1.- Técnica semicuantitativa (MAKI): para uso en catéteres extraidos.

*Catéteres cortos: enviar toda la cánula intracutánea.

* Catéteres largos: se envía a cultivo los 5 cm de la punta y los 5 cm del trayecto intravenoso o subcutáneo.

Linea de corte: < 15 cfu Contaminación

> 15 cfu Colonización

2.- Técnica cuantitativa de Cleri: también para catéteres extraidos. No se utiliza en el Hospital.

Linea de corte: = o > 10.3 cfu.

3.- Hemocultivos: mayor rédito con mayor volúmen (30 ml total). Dos de 15 ml o 3 hemocultivos de 10 ml.

4.- Retrocultivos: línea de corte: 5-10 veces mas elevado que el recuento periférico.

Diagnóstico de infección relacionada a accesos venosos totalmente implantados (Port)

(Douard, MC et al: Diagnosis of Venous Acces Port (VAP)-related infections. CID Nov 1999)

Cuando no hay evidencia de infección local, los cultivos pareados obtenidos simultánemente del catéter por punción del VAP y de una vena periférica son un método confiablede diagnóstico de infección relacionada a catéter antes de su remoción.

En este estudio cuando la relación cuantitativa VAP/vena periférica es de >4:1, la sensibilidad es del 77%; 100% de especificidad y 98% de valor predictivo negativo.

En caso de cultivarse el dispositivo porque se ha decidido retirarlo, el cultivo negativo de la sección intravenosa del catéter no excluye el diagnóstico, debiéndose en todos los casos cultivar la parte interna del reservorio ya que esta sección puede ser el foco de la sospechada infección relacionada al VAP.

Es interesante la observación del trabajo de Blot F et al (J Clin Microbiol 1998;36:105-9) sobre que la positividad precoz del cultivo cuantitativo a través del catéter versus el cultivo venoso periférico sea altamente predictivo de sepsis relacionada al catéter. Su utilidad deberá ser confirmada por estudios prospectivos.

TRATAMIENTO (Intravenous-Related Infections. Wenzel. 1998)

1.- Remociòn del catèter. Esto es incontrovertible en catèteres cortos (Abbocath). En catèteres centrales con infecciòn del tùnel o documentaciòn micòtica , por bacilos gram negativos y S. aureus es muy riesgosa su permanencia. De todas maneras se han descrito èxitos sin la remociòn con casi todas las bacterias pero tambièn estrepitosos fracasos por lo que esta conducta debe ser muy excrupulosamente evaluada.

(Las infecciones por S. epidermidis tienen más posibilidades de ser tratadas sin remoción del catéter y con menor duración de la terapia : 5-7 días).

Cándida (Pizzo,P: Clin Infect Dis 1996): Remoción sola: 35% de diseminación. Anfotericina sola: 82% de diseminación.

Con respecto a los catéteres totalmente implantables tipo PORT, no se ha estudiado extensamente la eficacia del tratamiento antibiótico en las infecciones asociadas a estos dispositivos sin remoción del mismo.

Sin embargo un trabajo de Rubin L y col (CID Julio 1999:29,102-5) arroja algunos datos de interés.

Se analizan en dicho trabajo 43 infecciones asociadas a estos catéteres en una población de pacientes pediátricos con patología oncohematológica.

Las etiologías más frecuentes fueron S. epidermidis (30) y S aureus (6); S. sanguis (1); E. coli (1); K. Pneumoniae (2) y Cándida sp (2).

Recibieron una media de 11 días de antibióticos. Cuatro catéters fueron removidos dentro de las 72 hs de iniciado el tratamiento. En 36/39 (92%) de los episodios restantes hubo respuesta (defervescencia y hemocultivos negativos). En el 78% de los episodios donde hubo respuesta la infección fué curada sin remoción del catéter (2 catéteres debieron removerse por problemas mecánicos). Dos de cuatro recaídas fueron curadas con una segunda tanda de tratamiento.

Se curaron el 92% de las infecciones por S. epidermidis y 67% de las producidas por S. aureus. Los 2 casos producidos por cándida no pudieron ser curados.

Una revisión de la literatura hecha por los autores establece que el 78% de las infecciones de estos catéteres pueden ser controladas sin remoción de los catéteres.

2.- Antibioticoterapia: cefaloporinas antipseudomonal + Vancomicina con/sin aminoglucòsidos (necesario en pseudomonas y ùtil durante los primeros 3 dìas de las infecciones por S. aureus).

3.- Duraciòn: (Raad I: Intravascular-catheter-related infections. The Lancet ,marzo 1998) .

Estafilococos coagulasa-negativos: no bien definido. Sin embargo, si el paciente responde en 48-72 hs, un curso de 7 dìas de tratamiento podrìa ser adecuado. Si el catèter no es removido existe una chance de 20% de recurrencia de la bacteremia (3% si se retira el catèter).

Staphylococcus aureus: un curso de 15 dìas de ATB parenteral puede ser adecuado en los casos no complicados. En los cuadros complicados (trombosis sèptica; endocarditis) deben indicarse no menos de 4 semanas por via IV.

Cándida: ES NECESARIO LA TERAPIA ANTIFUNGICA SISTEMICA EN TODOS LOS CASOS DE CANDIDEMIA RELACIONADA A CATETER.

Anfotericina B: 5-7 mg/kg total (0.5 mg/kg/día por14 días).

(En caso de diseminación orgánica (endoftalmitis; candidiasis hepatoesplénica) tratar como tal :1 gr-1,5 gr dosis total).

Fluconazol: 400 mg/dìa por 14 dìas fuè tan efctiva como anfotericina B en pacientes no neutropènicos. Tambièn puede ser usado en neutropènicos salvo en candidas resistentes al fluconazol (C. glabrata; C. krusei).

La remociòn del catèter es recomendada ya que la permanencia del mismo es un factor de riesgo de muerte independiente.

Bacilos Gram positivo (Corynebacterium; Bacillus): se recomienda remociòn. No se conoce el tiempo necesario de tratamiento.

Bacilos Gram Negativos: Remociòn del catèter en especial con Pseudomonas, Acinetobacter y Stenotrophomonas. Se considera que 7 dìas de tratamiento es suficiente.

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NEUMONIA DE LA COMUNIDAD

(Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Community-Acquired Pneumonia in Adults:Guidelines for Manegement. Clin Infect Dis Abril 1998)

DEFINIDA: clínica compatible + radiología con infiltrado + aislamiento bacteriológico en especímen no contaminado ( hemocultivos , punción pleural, punción transtraqueal o transtorácica) o aislamiento de secreciones respiratorias con probable patógeno que no colonice la vía aérea superior (M. tuberculosis, Legionella, virus de influenza o P. carinii).

Algunas serologías son útiles, pero los resultados usualmente no están disponibles a tiempo o el criterio diagnóstico es controvertido.

PROBABLE: sindrome clínico compatible con detección ( por tinción o cultivo) de un probable patógeno pulmonar en secreciones respiratorias (esputo, aspirado broncoscópico , BAL o aspiración con catéter protegido.

INTERNACION: los algoritmos no deben reemplazar el juicio clínico.Existen scores que orientan (estudio PORT) utilizando las siguientes variables:

Se debe considerar la internación cuando:

1.- Mayores de 50 años.

2.- Condiciones co-mórbidas: enfermedades neoplásicas, insuficiencia cardíaca congestiva, enfrmedad cerebrovascular, enfermedad renal,enfermedad hepática.

3.- Anormalidades en el exámen físico: alteración del estado mental. Frecuencia cardiaca mayor de125 por minuto; frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto; Tensión arterial menor de 90 mm Hg; temperatura menor de 35ºC o mayor o igual a 40ºC.

* Macrólido: eritromicina; claritromicina o azitromicina. Claritromicina o azitromicina se prefieren si se sospecha H. influenzae.

* Fluoroquinolonas (con actividad antineumococo): levofloxacina; sparfloxacina; grepafloxacina; trovafloxacina.

* Doxiciclina.

* Amoxicilina-clavulánico; cefuroxima, cefpodoxima o cefprozil. (no son activos contra agentes de la neumonía atípica).

DURACION: No hay trabajos controlados que estipulen cuanto tiempo debe ser tratado una neumonía.

Para las neumonías de origen bacteriano (S. pneumoniae) parece razonable tratarlas hasta por lo menos 72 hs despues de volverse afebril.

Las neumonías causadas por M pneumoniae o C. pneumoniae o Legionella en paciente inmunocompetentes probablemente deberían tratarse al menos 2 semanas.

HOSPITALIZADOS: Sala de Clìnica: de preferencia:

* Beta-lactàmico (IV: cefazolina; cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona. Oral: cefpodoxima, cefprozil, cefuroxima) con o sin macròlido (eritromicina, claritromicina o azitromicina) o una fluroquinolona sola (trovafloxacina, levofloxacina u otra con actividad antineumococo).

Alternativa: cefuroxima con o sin macròlidos o azitromicina solo.

Internado en Terapia Intensiva: de preferencia:

* Eritromicina, azitromicina o fluoroquinolona (las referidas) mas Cefotaxima, ceftriaxona o betalactàmico con inhibidores de betalactamasa (ampicilina/sulbactam; piperacilina/tazobactam; ticarcilina/clavulànico).

Enfermedad estructural del pulmòn (bronquiectasias):

*Penicilina antipseudomonal, carbapenem o cefepime + macròlido ò fluoroquinolona + aminoglucòsido.

* Fluoroquinolona con o sin clindamicina.

* Fluoroquinolona + clindamicina o Betalactàmico-inhibidor de betalactamasa.

NEUMONIA HOSPITALARIA

(Estas definiciones fueron consensuadas por la SADI; INE y ADECI)

1.- NEUMONIA NO ASOCIADA A RESPIRADOR (Mayores de 1 año de edad).

* A- Presencia de hipoventilaciòn; rales crepitantes localizados y/o matidez.

* B- Presencia en el Rx de tòrax de infiltrado, consolidaciòn, cavitaciòn o derrame pleural nuevos o que progresan en ausencia de ARM.

* C- Fiebre > 38º.

* D- Apariciòn de esputo purulento o cambio de las caracterìsticas del esputo.

* E- Leucocitos > 10.000/mm3 o < 5000/mm3.

* F- Gèrmen patògeno aislado de hemocultivo o punciòn pleural.

* G- Gèrmen patògeno obtenido por PSB;BAL;BALP o biopsia pulmonar.

* H- Ag positivo para un patògeno en secreciòn respiratoria.

* I- Cultivo viral positivo en las secreciones.

* J- Tìtulo diagnòstico para un patògeno determinado de IgM o aumento x4 de los tìtulos de IgG especìficos.

* K- Evidencias histològicas de neumonìa.

1.- A o B màs dos de C-E.

2.- NEUMONIA ASOCIADA A RESPIRADOR (NAR)

1.- Todos los siguientes:

A- Asistencia respiratoria mecànica:

< 48 hs (comienzo precoz)

> 48 hs (comienzao tardìo)

B- Esputo macroscòpicamente purulento.

C- Infiltrado nuevo y persistente en la Rx de tòrax.

NAR DEFINIDA:

Cualquiera de:

A- Evidencia radiològica de cavitaciòn en ausencia de enfermedad neoplàsica pulmonar.

B- Cultivo pleural positivo en ausencia de instrumentaciòn previa, para un gèrmen aislado de secreciones bronquiales.

C- Evidencias histològicas de neumonìa.

NAR PROBABLE:

Cualquiera de :

A- Gèrmen patògeno aislado en el hemocultivo dentro de las 48 hs antes o despuès de haber obtenido una muestra de secreciòn respiratoria, en ausencia de otro foco infeccioso. El gèrmen debe ser idèntico al recuperado en la muestra respiratoria.

B.- Cultivo cuantitativo >o= 10.4 ufc/ml obtenido por BAL o >o= 10.3 ufc/ml por PSB en ausencia de tratamiento ATB en las 72 hs previas o con menos de 12 hs. de iniciado.

C.- Cultivo cuantitativo >o= 10.3 ufc/ml obtenido por BAL, o >o= 10.2 ufc/ml por PBS, en presencia de tratamiento ATB previo y con màs de 12 hs. de iniciado.

LIMITACIONES Y VENTAJAS DE LOS METODOS ACTUALES DE DIAGNOSTICO DE NEUMONIAS NOSOCOMIALES

VENTAJAS: basado en datos clìnicos. No invasivo. Barato. Tinciones y cultivos fàciles de realizar.

Los gram seriados en pacientes intubados, cuando se correlacionan con el estado clìnico, puede brindar una orientaciòn para guiar la terapia antimicrobiana inicial e interpretaciòn de cultivos de esputo.

LIMITACIONES: pobre especificidad, especialmente en pacientes con ARM o con infiltrados difusos en la Rx. Poca sensibilidad para inmunocomprometidos u organismos no usuales. Pobre especificidad de los cultivos de esputo no cuantitativos. La calidad de las muestras es variable. El procesamiento e interpretaciòn de los gram son variables. Los resultados de cultivos no estan disponibles antes de 24-48 hs.

La presencia de un patògeno potencial es sugestivo, no diagnòstico.

2.- BRONCOSCOPIA CON CEPILLO PROTEGIDO (PSB) O LAVADO BRONQUIOALVELAR (BAL):

VENTAJAS: mejor especificidad en pacientes ventilados e inmunocomprometidos.

PSB: sensibilidad (para >o= 10.3 cfu/ml) del 80-90% y especificidad del 95%.

BAL: sensibilidad (para >o= 10.4 cfu/ml) del 86-100% y especificidad del 95-100%.

Disminuye el uso innecesario de ATB y la apariciòn de cepas resistentes.

Util para pacientes que no responden a la terapia inicial.

LIMITACIONES: la confianza se basa en cultivos cuantitativos. Terapia previa con ATB puede modificar la sensibilidad. Puede no detectar casos precoces de NAR. La bronscoscopìa es costosa, invasiva y no siempre disponible. Resultado de cultivos no disponibles hasta 24-48 hs. BAL tiene mayores complicaciones que BSP. Las muestras deben ser procesadas ràpida y meticulosamente. Eficacia, riesgo, costos de PBS o BAL vs. diagnòstico clìnico no està bien definida para distintas poblaciones de pacientes.

3.- BAL NO BRONCOSCOPICO (MINIBAL):

VENTAJAS: màs simple y econòmico que BAL o PSB. Parecen tener similares rèditos. Util para evaluaciòn de respuesta terapèutica.

LIMITACIONES: los cultivos cuantitativos son mas caros que los cultivos de rutina.El procedimiento requiere un operador experimentado. Datos sobre riesgo, beneficio y costos comparados con diagnostico clìnico y broncoscòpico son limitados.

4.- ASPIRADO ENDOTRAQUEAL CUANTITATIVO (QEA):

VENTAJAS: màs simple y econòmico que BAL broncoscòpico y no broncoscòpico. 65% de correlaciòn entre QEA y BAL-PSB broncoscòpico, pero menos especìfico. Buen valor predictivo negativo (~70%).

LIMITACIONES: el umbral cuantitativo es variable entre varios estudios. Requiere bacteriologìa cuantitativa.

VENTAJAS: buena sensibilidad y especificidad.

LIMITACIONES: las complicaciones (neumotòrax-hemorragias) son relativamente frecuentes. No se utilizan en la mayorìa de los hospitales. Resultados falso-negativos.

VENTAJAS: CPIS correlaciona clìnicamente con diagnòstico por bronscoscopìa y PSB en ventilados. Utiliza cultivos cuantitativos para aumentar la especificidad.

LIMITACIONES: los cultivos endotraqueales cuantitativos no estàn disponibles fàcilmente. Los resultados pueden modificarse por la administraciòn previa de antibiòticos.

VENTAJAS: puede aumentar el diagnòstico de gèrmenes insospechados tales como Legionella, Aspergillus, Candida sp.; CMV y P. carinii.

LIMITACIONES: no tiene valor clìnico para el paciente. Se realiza infrecuentemente en los hospitales.

(Adaptado de Hospital-Acquired Pneumonia: Perspectives for the Healthcare Epidemiologist. Infection Control and Hospital Epidemiology. Noviembre 1997).

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La ùnica forma conocida de diagnosticar una ITU es mediante el urocultivo. La punciòn suprapùbica (PSP)en adultos debe reservarse para el diagnòstico de candiduria y de anaerobios. En caso de candiduria en paciente sondado y no querer realizar la punciòn suprapùbica es ùtil punzar una sonda nueva

Criterios de diagnòstico microbiològico: recordar que el recuento de colonias es un dato màs, la clìnica y la leucocituria sin màs importantes.

Criterio 1: Cualquier edad, sexo y mètodo: màs de 100.000 ufc/ml, correspondencia con el Gram y màs de 5 PMN por campo (400x).

Criterio 2: Adultos (micciòn espontanea ME): màs de 100 ufc/ml de bacilos Gram negativos o 10.000 ufc/ml en cocos Gram positivos en cultivo puro, correspondencia con el Gram y màs de 10 PMN por campo (400x).

Criterio 3: Niños: ME: màs de 1000 cfu/ml en cultivo puro, correspondencia con el Gram, y màs de 10 PMN por campo (400x).

Criterio 4: Punciòn sonda vesical-PSP: màs de 100 ufc/ml en cultivo puro, correspondencia con el Gram. En PSV no valorar Candida spp si no es con sonda recièn colocada.

(Guìa Terapèutica Antimicrobiana en Terapia Intensiva. Casellas,J; Cha Torea JC. 1998)

* No hay una definición precisa.

* La toma debe hacerse por punción de la sonda. Jamàs se debe recolectar orina del extremo de la sonda ni tampoco remitir la punta de la sonda vesical.

* Las líneas de corte varían de 10 a mas de 10.5 cfu. " Para evaluación clínica, una bacteriuria de 10.2 cfu o superior, especialmente cuando está asociado con piuria, puede ser tomado como evidencia de infección vesical. No se debe cultivar la punta de la sonda". (Nosocomial Urinary tract Infections. Walter Stamm. En Hospital Infections. Bennet y Brachman. 1998).

Tratamiento: 1.- Sacar o cambiar sonda.

2.- ATB: según antibiograma.

3.- Duración: No se conoce con precisión. 7 días es usualmete el tiempo usado (Gorbach 1998).

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NORMA NACIONAL DE PREVENCION DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRUGICO.

(Estas Normas fueron realizadas por la Sociedad Argentina de Infectología; Asociación de Enfermeros de Control de Infecciones y el Instituto Nacional de Epidemiología "Dr. J. H. Jara"). Esta basado en una revision bibliografica amplia. Sin embargo , ciertos aspectos son controvertidos. El Servicio de Infectología considera que debe apoyar iniciativas nacidas en nuestro país aunque pueda no compartir algunas definiciones.

1.- Clasificacion de las infecciones del sitio quirugico.

A los fines de vigilancia, las infecciones del sitio quirurgico (ISQ) se dividen en incisionales (ISQI) (aquellas que afectan la piel y los tejidos blandos profundos involucrados en la herida quirúrgica), las que a su vez, se clasifican en superficiales y profundas ( ISQIS e ISQIP); y de organos/espacios (ISQO/E) (aquellas que afectan cualquier parte de la anatomia diferente de la incisión que fue abierta o manipulada durante la cirugía).

2.- DEFINICIONES DE ISQ.

2.1.- ISQ incisional superficial (ISQIS).

Se presenta dentro de los 30 días de realizada la cirugía y afecta exclusivamente la piel o el tejido subcutáneo de la incisión. ademas, debe cumplir con al menos uno de los siguientes criterios:

* secrecion purulenta proveniente de la incision superficial. O

* Cultivo (obtenido asepticamente) positivo de secrecion o tejido de la incision superficial; o

* algun signo de inflamacion local (dolor, sensibilidad, edema, enrojecimiento o calor) y el cirujano abre la incisión (si se realiza un cultivo de ello {deberia ser obligatoria la toma de una muestra} ella debe dar positivo; o

* Un medico involucrado en la atención del paciente dice que existe una ISQIS (a menos que haya evidencia contundente en contrario).

Las siguientes entidades clinicas no son informadas como ISQIS:

* Absceso del punto de sutura: inflamación y secreción minimas limitadas a los puntos donde penetra la sutura y que no compromete la incisión (reaccion al cuerpo estraño, no infecciosa).

* Infeccion del sitio de episiotomia (ver definicion luego).

* Infeccion del sitio de circuncision del recien nacido (ver definicion luego).

* Quemadura infectada.

2.2.- ISQ Incisional profunda (ISQIP)

Se presenta dentro de los 30 dias de realizada la cirugia si no se coloco ningun implante (cualquier cuerpo extraño implantable no derivado de tejido humano) permanente durante la cirugia, o dentro de 1 año del procedimiento quirurgico si en él se coloco algun implante y la infeccion parece relacionada con el procedimiento, y afecta los tejidos blandos profundo (capas fasciales y musculares). ademas, debe cumplir con al menos uno de los siguientes criterios:

* Secrecion purulenta proveniente de la incision profunda; o cultivo (obtenido aspeticamente) positivo de secrecion o tejido de la incision profunda; o

* La incision profunda se abre o es deliberadamente abierta por un cirujano, cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o sintomas:

. Fiebre (>38oC)

. Dolor local

. Sensibilidad local; o

* Por examen directo, reintervencion, histopatologia o algun metodo de diagnostico por imagenes, se encuentre un absceso o alguna otra evidencia de infeccion que involucre la incision profunda;o

* Un medico involucrado en la atencion al paciente dice que existe una ISQIP (a menos que haya evidencia contundente en contrario).

NOTA: cuando una ISQ Incisional involucra ambos sitios, superficial y profunda, se clasifica como ISQ Incisional Profunda.

* 2.3.- ISQ de Organos/Espacios.

Se presenta dentro de los 30 dias de realizada la cirugia si no se coloco algun implante permanente durante la cirugia, o dentro de 1 año del procedimiento quirurgico si en el se coloco algun implante y la infeccion aparece relacionada con el procedimiento, y afecta cualquier organo o espacio anatomico abierto o manipulado durante el procedimiento quirurgico (distinto de la incision). ademas, debe cumplir con uno de los siguientes criterios:

* Salida de secrecion purulenta por un drenaje colocado por contraabertura en el organo o espacio (si el area de la herida de la contraabertura se infecta, esta no es una ISQ sino una infeccion Nosocomial de piel o tejidos blandos, segun profundidad); o

* Cultivo (obtenido asepticamente) positivo de secrecion o tejido del organo o espacio; o

* Por examen directo, reintervenion, histopatologia o algun metodo de diagnostico por imagenes, se encuentra un absceso o alguna otra evidencia de infeccion que involucre el organo o espacio; o

* Un medico involucrado en la atencion del paciente dice que existe una ISQO/E ( a menos que haya evidencia contundente en contrario).

NOTA: cuando una ISQO/E drena a traves de la incision es calificada como ISQ Incisional Profunda.

* INFECCION DEL SITIO DE EPISIOTOMIA

Debe reunir uno de los siguientes criterios:

* Secrecion purulenta proveniente de la herida; o

* Absceso a nivel de la herida.

* INFECCION DEL SITIO DE CIRCUNCISION EN EL RECIEN NACIDO (CDD 1988).

Debe cumplir con al menos uno de los siguientes criterios:

* Secrecion purulenta proveniente de la herida; o

* Un cultivo tomado asepticamente de la herida es positivo para un patogeno y cuando al menos uno de los siguientes signos:

- Eritema local.

- Edema local.

- Hipersensibilidad local; o

* Un cultivo tomado asepticamente de la herida es positivo para un contaminante cutaneo y un medico realiza diagnostico de infeccion o instituye tratamiento antimicrobiano apropiado y existe uno de los siguientes signos:

- Eritema local

- Edema local

- Hipersensibilidad local

TRATAMIENTO:

1.- Drenaje: quirùrgico por punciòn guiada.

2.- Tratamiento ATB empìrico: mientras se espera el resultado bacteriològico (punciòn-hemo), guiado por el Gram ,de acuerdo a la bacteriologìa endèmica de la Sala y la presentaciòn clìnica (dolor intenso: infecciones por estreptococos; crepitaciòn: anaerobios o flora sinèrgica).

En estos casos graves (fasceìtis necrotizante, gangrena)se sugiere:

*Penicilina G sòdica: 24.000.000 u/dìa + clindamicina: 900 mg cada 8 hs o 600 mg cada 6 hs + cobertura para Gram negativos: Cefalosporinas 3ra o quinolonas.Càmara hiperbàrica ?

3.- Tratamiento dirigido: segùn cultivo y antibiograma.

Duraciòn: 2-3 semanas. En los cuadros sin sepsis a las 72 hs. evaluar cambio a via oral.

QUEMADOS

Definiciòn: igual o mayor a 10.6 organismos por 1 gr de tejido biopsiado. Alternativa: Nueva inflamaciòn o nuevo pus no presente en la admisiòn. El èxito de los injertos de piel se han relacionado con recuentos iguales o menores de 10.5 por gramo de tejido.

Tratamiento: Vancomicina + beta-lactàmico antipseudomonal+ aminoglucòsido.

Adecuar las dosis a las peculiaridades hemodinàmicas del gran quemado.

Duraciòn: no establecida. 2 semanas como mìnimo parece un plazo lògico.