* Las primeras normas sobre el particular en nuestro hospital fueron redactadas en el año 1987 por la Secciòn Infectologìa y aplicadas desde entonces en el manejo de estos pacientes.

* En dichas Normas se estableciò el esquema de tratamiento secuencial comenzando con la cobertura empìrica inicial contra P. aeruginosa (ceftazidima + amicasina); agregàndose vancomicina a las 72 hs. sino remitìa la fiebre y Anfotericina B entre el 5º-7º dìa de neutropenia y fiebre sin respuesta.

Se decidiò no indicar profilaxis antibiòtica a los pacientes neutropènicos sin fiebre.

* En el año 1992 se realizò una evaluaciòn del esquema, donde se ratificò la conveniencia de mantener esta conducta ya que la mortalidad precoz en estos pacientes estaba claramente relacionada con la sepsis por bacilos gram negativos, en tanto que los procesos mediados por cocos gram positivos eran causa infrecuente de mortalidad.

* A pesar del tiempo trascurrido persisten temas conflictivos. Existen casi tantas normas como Instituciones que las aplican. Esta diversidad hace dificultosa la comparaciòn de resultados interinstitucionales.

Por tal motivo es que la Sociedad Argentina de Infectologìa ha realizado una Reuniòn de consenso de la cual se ha difundido una "Guìa de consenso sobre manejo del Paciente neutropènico".

* El Servicio de Infectologìa considera que no es la mejor Norma, pero nos parece ùtil su difusiòn para uniformar criterios institucionales, en especial porque no difiere significativamente de la conducta con la que nos venimos manejando desde hace años.

* Se realizarà un resùmen de los principales tòpicos, introduciendo algunos comentarios en situaciones puntuales definiendo conductas que, segùn criterio del Servicio, son las mas adecuadas.

* Al momento de revisar las actuales Lìneas Orientadoras, ha sido publicado las "Guìas de uso de agentes antimicrobianos en pacientes neutropenicos con fiebre de origen no aclarado" en el Clinical Infectious Diseases (CID), Septiembre 1997. Es un notable anàlisis de esta problemàtica llevado a cabo con una gran rigurosidad cientìfica.

Al final de las Normas se harà un resùmen de lo publicado en esta revista.

Queda a disposiciòn de los interesados ambos trabajos en el Servicio de Infectologìa.

LAVADO DE MANOS: ver Norma correspondiente y Uso de antisèpticos y desinfectantes.

Hubo consenso en que es el "mètodo mas econòmico para prevenir la transmisiòn de infecciones".

HABITACION INDIVIDUAL:

* En pacientes pediàtricos es de elecciòn la internaciòn en habitaciòn individual debido a que presentan mayores riesgos de transmisiòn de infecciones de las vìas aereas superiores.

* En pacientes adultos se prefiere la internaciòn en habitaciòn individual a fin de controlar mas facilmente la transmisiòn de infecciones, de no ser posible puede compartirla.

* En caso de habitaciòn compartida tener en cuenta que el "compañero" no estè cursando infecciones potencialmente trasmisibls por via respiratoria y/u orofecal y que no presente heridas abiertas o secretantes.

* En caso de internaciòn en habitaciòn compartida restringir y controlar las visitas de ambos pacientes a fin de disminuir el riesgo de transmisiòn de infecciones por via respiratoria. Se aconseja un visitante por paciente.

* La limpieza de la habitaciòn se realizarà con las normas habituales.

* No se aconseja tener plantas y/o flores en la habitaciòn dado que actùan como reservorios de gèrmenes intrahospitalarios.

BARBIJOS: hubo consenso en que no està demostrada la utilidad del uso de barbijo para la revisaciòn y controles de rutina del paciente.

Hubo acuerdo en que la utilizaciòn del barbijo en las siguientes circunstancias:

* Cuando el personal mèdico o de enfermerìa estè cursando una infecciòn de vìas aèreas superiores y no pueda ser reemplazado en su funciòn.

* Cuando se realicen manipulaciòn del catèter o procedimientos que alteren la barrera cutàneo mucosa del paciente como la colocaciòn de catèteres y sondas. En estos casos el barbijo debe ser descartable, de uso individual y ocluir narinas y cavidad bucal adecuadamente.

CAMISOLIN: hubo consenso en que no està demostrada la utilidad de su uso para la revisaciòn y controles de rutina del paciente.

El exàmen mèdico de rutina del paciente puede realizarse en ropa de calle, sin el guardapolvo de uso habitual.

Hubo acuerdo en el uso de camisolìn cuando se realicen procedimientos que alteren la barrera cutàneo-mucosa del paciente y/o manipulaciòn de catèteres. Las caracterìsticas ideales del camisolìn son: descartables e individuales.

GUANTES: hubo consenso en que no es necesario utilizar guantes para el exàmen y controles de rutina del paciente.

Hubo acuerdo en el uso de guantes para realizar procedimientos que alteren la barrera cutàneo-mucosa del paciente y/o manipulaciòn de catèteres.

GORRO: hubo consenso que no es necesario el uso de rutina, se aconseja examinar al paciente con el cabello recogido.

ALIMENTOS: hubo consenso en que el paciente debe ingerir alimentos cocidos para disminuir al carga bacteriana.

OTROS: se acordaron los siguientes puntos:

* Baño diario del paciente con jabòn comùn.

* Evitar rasurado con hojitas de afeitar.

* No realizar controles de temperatura rectal para evitar traumatismos.

* Evitar en lo posible cualquier maniobra que pueda producir traumatismo micro o macroscòpico de la barrera cutàneo-mucosa.

CULTIVOS DE VIGILANCIA

* Hubo consenso en que no està demostrada la utilidad de realizar cultivos de rutina para determinar la flora colonizante del paciente neutropènico. Hubo acuerdo en que podrìan ser ùtiles bajo circunstancias epidemiològicas determinadas como la detecciòn de gèrmenes multiresistentes o de la colonizaciòn micòtica en narinas para Aspergillus sp. y/o tubo digestivo por Càndida sp. que podrìan ser predictivos de enfermedad invasiva y podrìan indica la necesidad de tomar alguna medida profilàctica o terpèutica.

PROFILAXIS ANTIBACTERIANA:

* Hubo acuerdo en no utilizar decontaminaciòn selectiva gastrointestinal de bacilos gram negativos aerobios de rutina. Cada centro evaluarà la necesidad de utilizaciòn de acuerdo con la frecuencia de sus aislamientos y la severidad de sus infecciones teniendo en cuenta las resistencias bacterianas que podrìan seleccionarse. (En base a la informaciòn cientìfica hasta la fecha, el Servicio de Infectologìa no estimula esta pràctica en los pacientes neutropenicos)

PROFILAXIS ANTIMICOTICA:

* Nistatina-Ketoconazol: hubo acuerdo en que no son ùtiles para la prevenciòn de infecciòn micòtica invasiva.

* Fluconazol: hubo acuerdoen que no està demostrada su utilidad en la prevenciòn de micosis invasiva por la apariciòn de cepas resistentes. Deberà ser evaluado en cada centro (En base a la informaciòn disponible, el Servicio de Infectologìa no estimula esta pràctica).

* Anfotericina B: hubo acuerdo en que serìa ùtl en aquellos pacientes que han presentado infecciòn micòtica invasiva por aspergillus documentada previamente. En el caso de candidiasis previa no està demostrada su utilidad.

* Hubo acuerdo de no usarla en forma rutinaria. Si el paciente presenta infecciones herpèticas a repeticiòn se evaluarà la necesidad de administrar aciclovir en cada caso en particular.

PROFILAXIS ANTIPARASITARIA:

* hubo acuerdo en no indicarla en forma rutinaria. La profilaxis con cotrimoxazol estarìa indicada solamente en casos de neumonìa por P. carinii documentada previamente (Servicio de Infectologìa: en realidad es un hongo).

En pacientes provenientes de àreas endèmicas de parasitosis intestinales se sugiere control parasitològico especìfico previo al inicio de la quimioterapia (el Servicio de Infectologìa considera muy difìcil considerar areas de nuestro paìs sin riesgo de parasitosis por lo que deberìa ser un estudio rutinario antes de la quimioterapia).

PROFILAXIS BUCO-DENTAL: hubo acuerdo en que es necesaria la evaluaciòn odontològica del paciente previa a la neutopenia. La limpieza bucal durante la neutropenia debe realizarse buscando efecto de arrastre mediante buches y gàrgaras con soluciòn fisiològica o antisèptico bucal.

El cepillado dental deberìa evitarse o realizarse con cepillo suave y sin irritar las encias.

DEFINICION DE NEUTROPENIA

Para iniciar tratamiento empìrico antimicrobiano se acordò considerar neutropenico al paciente que presenta un recuento absoluto de polimorfonucleares menor de 1000 mm3 o una caìda del 25% en el recuento de PMN en 24 hs, independiente del nùmero absoluto, si el paciente recibiò quimioterapia.

Se acordò considerar como febril al paciente que presente un registro de 38.5ºC axilar o 2 registros de 38ºC separados por un intervalo de 4 hs, valorando siempre la situaciòn clìnica del paciente que es el paràmetro que decidirà el inicio de tratamiento antimicrobiano independiente del registro tèrmico que presente.

(El Servicio de Infectologìa considera que la definiciòn de fiebre tomada en forma axilar es deficiente y no se compadece con las definiciones de los trabajos mas importantes que definen a la fiebre como la tomada por via oral (ver definiciòn de CID), ademàs, consideramos que todo paciente con Ny F debe inicar tratamiento antibiòtico empìrico, luego de la toma de cultivos, cualquiera fuera su condiciòn clìnica, excepto evidencias muy contundentes de fiebre de origen no infecciosa por mdicamentos o enfermedad de base).

* El esquema empìrico inicial sin foco clìnico demostrable deberà adecuarse teniendo en cuenta que no todos los pacientes neutropenicos son iguales y que se adaptaran a las siguientes caracterìsticas:

* Enfermedad de base y duraciòn estimada de la neutropenia: los pacientes con tumores oncohematològicos tienen neutropenias de larga duraciòn, mayor nùmero de internaciones, tratamientos quimioteràpicos que requieren internaciòn y mayor cantidad de episodios de neutropenia febril que los pacientes con tumores sòlidos.

(El Servicio de Infectologìa considera necesario asimilar a estos clàsicos grupos de riesgo a los pacientes con Ny F con patologìas de base no tumoral como las colagenopatìas en especial el lupus eritematoso sistèmico; SIDA y Trasplantados).

* Internaciones previas: adecuando los ATB a la epidemiologìa hospitalaria del sitio de internaciòn.

* Catèter venoso central: se adecuara el ATB a la epidemiologìa hospitalaria teniendo en cuenta los gèrmenes predominantes en relaciòn a estos dispositivos (En nuestro Hospital existe un neto predominio de estafilococos meticilino-resistente).

* Profilaxis antibiòtica y tratamiento antibiòtico en los ùltimos 30 dìas: se adecuaràn los ATB a las probables cepas resistentes que puderan haberse seleccionado (Hay que ser muy cauto en la aplicaciòn de este concepto).

* Sepsis: se darà la cobetura mas amplia posible de acuerdo a la epidemiologìa de cada hospital.

* En la evaluaciòn realizada por el Consenso sobre 25 centros, el 36% de los mismos usaban una cefalosporina antiseudomonal + aminoglucòsidos. En tanto que en 32% usaban una cefalosporina de 1a generaciòn + aminoglucòsidos. El 20% usaban cefalosporinas de 1a generaciòn + aminoglucosidos + ureidopenicilinas.

Es decir que en el 50% de los centros se usaba cefalosporinas de 1a generaciòn como esquema empìrico inicial.

Solo el 4% (1 centro) utilizaba vancomicina en el esquema empìrico inicial sin foco evidente.

No consta en la Guìa la suprioridad de un tratamiento sobre otro.

** En la evaluaciòn de 62 episodios de neutropenia y fiebre que realizò nuestro Servicio, los gèrmenes màs frecuentemente hallados en los hemocultivos fueron S. aureus y Càndida sp., pero no se asociò significativamente con mortalidad.

* Hubo acuerdo en que la conducta mas adecuada serìa ampliar la cobertura con adiciòn (p. ej: glucopèptidos en el caso de iniciar con antipseudomonal+ aminoglucosidos) o rotaciòn (p.ej quinolonas). Esto se adecuarà a la epidemiologìa de cada hospital .

* Hubo consenso en agregar Anfotericina B al 7o. dìa. Entre el 4-7 dìa la adiciòn de de anfotericina dependerà de la valoraciòn clìnica-epidemiològica-microbiològica de cada centro, teniendo en cuenta la tendencia actual de la administraciòn precoz de anfotericina (Infectologìa adhiere a esta practica sistemàtica).

* hubo acuerdo que estos pacientes deben continuar con cobertura antibiòtica y antifùngica adecuada a la epidemiologìa de cada lugar y considerar los estudios necesarios para descartar:1. enfermedad micòtica invasiva con TAC tòraco-abdominal y de senos paranasales y 2. las infcciones relacionadas a catètees, como las mas frecuentes.

( El Servicio de Infectologìa adhiere a esta pràctica pero ademàs sugiere la rotaciòn de ATB indicando Imipenem en reemplazo de ceftazidima + aminoglucòsidos, manteniendo Anfotericina B.)

ADAPTACION DEL TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL SEGUN FOCO PROBABLE DE INFECCION.

*Pulmonar: hubo consenso que el foco pulmonar esta cubierto en el esquema inicial. La adiciòn de cotrimoxazol y/o macròlidos es sonsiderada ùnicamente si la sintomatologìa o antecedentes son compatibles con neumonìa atìpica y/o P. carinii (esto ùltimo especialmente en pacientes pediàtricos y HIV).

* Digestivo: agregar cobertura para anaerobios si el paciente presenta mucositis oral-intestinal grave, flogosis hemorroidal y dolor o inflamaciòn perianal.

* Catèter: dependerà que la epidemiologìa de cada centro y la frecuencia de infecciones relacionadas a catèteres. (En nuestro Hospital esta incidencia es alta por mal manejo de los catèteres y generalmente producidas por cocos-gram positivos meticilino-resistentes).

* Urinario: està cubierto por el esquema inicial.

* Piel y partes blandas: los centros que no cubren especialmente cocos gram positivos en el esquema inicial son los que consideran necesario la modificaciòn.

* Paciente sin neutropenia y afebril: hubo acuerdo en una duraciòn de 5-10 dìas en total en los pacientes que se recuperan de la neutropenia, estàn afebriles y no tuvieron documentaciòn de infecciòn clìnica ni microbiològica.

* Paciente con neutropenia y afebril: se acordò mantener en tratamiento antimicrobiano hasta lograr que el paciente se mantenga 5-7 dìas afebril o completar 10-14 dìas en total en los pacientes que mantienen una neutropenia de larga duraciòn y no tienen documentaciòn de infecciòn clìnica ni microbiològica. Hubo consenso en no continuar con profilaxis antimicrobiana.

* Se acordò que en el paciente que no tuvo documentaciòn microbiològica ni clìnica de infecciòn fùngica se suspende la anfotericina B cuando se recupera de la neutropenia independiente de la dosis recibida.

* Se utilizan en forma habitual pero su uso no està normatizado. Su utilizaciòn debe evaluarse en cada paciente en particular y deberìa ser una decisiòn compartida entre el infectologo y el resto del equipo mèdico.

RESUMEN DE LA GUIA PARA MANEJO DE PACIENTES CON N Y F PUBLICADO EN EL CID, SEPTIEMBRE 1997

* Fiebre: una ùnica toma de temperatura oral >38.3ºC o igual o > de 38ºC dutrante al menos una hora.

* Neutropenia: recuento de neutròfilos <500 mm3 o <1000 mm3 con declinaciòn predecible a <o igual a 500 mm3.

* Evaluaciòn: cultivos de sangre (perifèrica y catèter), lesiones, materia fecal si hay diarrea, Rx de tòrax; hemograma completo, transaminasas, Na, K, creatinina, urea. Todo test que se consiere necesario.

* Terapia antibiòtica inicial: Elegir uno de los tres regìmenes

Si vancomicina es necesario (segùnel criterio):

1.- Vancomicina + ceftazidima

Si vancomicina no es necesario:

Monoterapia:

. Ceftazidima o Imipenem (cefepime o meropenem)

Duoterapia:

. Antipseudomonal + aminoglucosido

* Afebril dentro de los 3 primeros dìas de tratamiento:

. Si no hay etiologìa identificada:

Bajo riesgo: (definido como: paciente que luce bien, sin signos de sepsis en el momento de la admisiòn (escalofrìos, hipotensiòn,requerimiento de resucitaciòn con fluidos), afebril durante 48 hs y con recuentos de neutròfilos > o igual de 100 mm3).

. Cambiar a medicaciòn oral (cefixime o quinolonas)

Alto riesgo: continuar con los mismos antibiòticos

. Si hay etiologìa identificada: ajustar al tratamiento mas adecuado (manteniendo la cobertura de amplio espectro).

* Persistencia de la fiebre luego de 3 dìas de tratamiento:

. Reevaluaciòn al 4º- 5º dìa:

. Si no hay cambio: continuar con ATB. Considerar suspensiòn de vancomicina si los cultivos son negativos.

. Si la enfermedad progresa: cambiar antibiòticos.

. Si està febril al dìa 5-7: agregar anfotericina B con o sin cambio ATB.

* Duraciòn de la terapia antibiòtica:

. Afebril al dia 3:

. Si el recuento de neutròfilos > o igual a 500 mm3 al dìa 7: parar los ATB al dìa 7.

. Si el recuento de neutrofilos < de 500 mm3 al dìa 7:

1- Bajo riesgo: suspender los ATB luego de 5-7 dìas sin fiebre.

2. Alto riesgo: continuar ATB.

* Fiebre persistente:

. Si el recuento de neutròfilos es > o igual a 500 mm3: suspender despuès de 4-5 dìas. Reevaluar.

. Si el recuento de neutròfilos es <500 mm3: continuar por 2 semanas. Reevaluar y suspender ATB si no hay evidencia de foco.

* Uso de antivirales: no usar de rutina.

* Uso de factores estimulantes de colonias: no usar de rutina; considerar en ciertos casos con predecible mala evoluciòn.